常见骨科症状体征识别、检查方法及操作
例题
（1～3题共用题干）
男，27岁。车祸致右小腿肿胀、疼痛、出血伴活动受限3小时。查体：生命体征平稳，右小腿中上段皮肤裂伤13cm，胫骨骨折断端外露，软组织挫伤较重，但无明显缺损，出血不多，足背动脉可扪及。
1.遇到此类外伤患者，一般情况下最先进行的物理检查是（D）
A.量诊 B.触诊
C.动诊 D.视诊
E.听诊 F.触诊+听诊
2.在进行辅助检查前，应先进行的处理是（A）
A.行简单的外固定及局部包扎 B.行气压止血带止血
C.急送手术室 D.石膏固定
E.跟骨结节牵引 F.清创术
3.物理检查后，首先要做的最必要的检查是（A）
A.右小腿中上1/3为中心的包括膝关节在内的X线正侧位平片
B.CT
C.血常规检查
D.电生理检查
E.右小腿全长X线正侧位平片
F.MRI检查
（一）骨科常见症状与体征识别
1.视诊
（1）体位和姿势
1）体位是指患者身体在卧位时所处的状态，常见有自动体位、被动体位和强迫体位等。姿势即举止状态，主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度维持姿势。
2）不同体位和姿势常可帮助明确骨科疾病诊断。脊髓损伤伴截瘫的患者处于被动体位；骨折和关节脱位的患者为减轻痛苦常处于某种强迫体位；锁骨骨折患者常表现为以健手扶持患肘的姿势；不同颈髓平面损伤急性期后常表现为不同姿势。
（2）步态：即行走时所表现的姿势。骨科常见典型异常步态：①剪刀步态，常见于脊髓损伤伴痉挛性截瘫。②摇摆步态，常见于双侧髋关节先天性脱位、大骨节病。③跨阈步态，常见于腓总神经损伤或麻痹、弛缓性截瘫。④跛行步态，常见于一侧臀中肌麻痹、一侧先天性髋关节脱位。⑤间歇性跛行，常见于腰椎管狭窄症、短暂性脊髓缺血、下肢动脉慢性闭塞性病变。
（3）局部情况：①皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉曲张等，局部有无包块。②软组织有无肿胀或淤血，肌肉有无萎缩及纤维颤动。③瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性状。④伤口的形状及深度，有无异物残留及活动性出血。⑤有无畸形，如肢体长度、粗细或成角畸形。⑥局部包扎和固定情况。
2.触诊
（1）局部温度和湿度。
（2）局部有无包块，若存在包块，明确其部位、大小、活动度、硬度、有无波动感及与周围组织的关系等。
（3）明确压痛的部位、深度、范围、性质及程度等。一般由外周健康组织向压痛点中心区逐渐移动，动作由浅入深、先轻后重，避免暴力操作。
（4）有无异常活动及骨擦感。
3.叩诊
（1）轴向叩击痛：怀疑存在骨与关节疾病时，可沿肢体轴向用拳头叩击肢体远端，在相应部位出现疼痛即为阳性，多见于骨、关节急性损伤或炎症。
（2）脊柱间接叩击痛：被检查者取坐位，检查者一手置于被检查者头顶，另一手半握拳叩击左手，有脊柱病变者可在相应部位出现疼痛。若患者出现上肢放射痛，提示颈神经根受压。
（3）棘突叩击痛：检查脊柱时常用叩诊锤或手指叩击相应的棘突，如有骨折或炎性病变常出现叩击痛。
（4）神经干叩击征：叩击已损伤神经的近端时末梢出现疼痛，并向远端推移，表示神经再生现象。
4.听诊
（1）骨摩擦音：骨折患者常可闻及骨摩擦音。
（2）关节弹响：当关节活动时听到异常响声并伴有相应的临床症状时，多有病理意义，如弹响髋、肩峰下滑囊炎和膝关节半月板损伤等。
（3）骨传导音：减弱提示骨折。用手指或叩诊锤叩击两侧肢体远端对称的骨隆起处，将听诊器听筒放在肢体近端对称的骨隆起处，双侧对比判断骨传导音的强弱，若有骨折则骨传导音减弱。
5.动诊
（1）主动活动：肌力检查和关节主动活动功能检查。
（2）被动活动
1）和主动活动方向相同的被动活动。
2）非主动活动方向的被动活动：包括沿肢体轴位的牵拉、挤压活动及侧方牵引活动等。(https://www.daowen.com)
（3）异常活动
1）关节强直：活动功能完全丧失。
2）关节活动范围减小：见于肌肉痉挛或关节周围的软组织痉挛。
3）关节活动范围超常：见于关节囊破坏，关节囊及支持带过松弛或断裂。
4）假关节活动：见于肢体骨折不愈或骨缺损。
6.量诊 即测量肢体的角度、长度及周径的方法。
（二）检查方法与操作
1.肩
（1）视诊：肩的正常外形呈圆弧形，两侧对称。三角肌萎缩或肩关节脱位后弧度变平，称为方肩。
（2）触诊：锁骨位置表浅，全长均可触到。喙突尖在锁骨下方肱骨头内侧，与肩峰和肱骨大结节形成肩等边三角。
（3）动诊和量诊：检查肩关节活动范围时，须先将肩胛骨下角固定，以鉴别是盂肱关节的单独活动还是包括其他两个关节的广义的肩关节活动。肩关节的运动包括内收、外展、前屈、后伸、内旋和外旋。
1）肩关节中立位为上臂下垂屈肘90°，前臂指向前。正常活动范围：外展80°～90°，内收20°～40°，前屈70°～90°，后伸40°，内旋45°～70°，外旋45°～60°。
2）肩外展超过90°时称为上举（160°～180°），须有肱骨和肩胛骨共同参与才能完成。
2.肘
（1）视诊：正常肘关节完全伸直时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴在一直线上；肘关节完全屈曲时，3个骨突构成一等腰三角形（肘后三角）。前臂充分旋后时，上臂与前臂之间有10°～15°外翻角，称提携角。
（2）触诊：肱骨干可在肱二头肌与肱三头肌之间触及。肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴位置表浅容易触及。外上髁处为伸肌总腱的起点，肱骨外上髁炎时，局部明显压痛。
（3）动诊和量诊：肘关节屈伸运动常以完全伸直为中立位0°。活动范围：屈曲135°～150°，伸0°，可有5°～10°过伸。肘关节完全伸直位时，因侧副韧带被拉紧，不可能有侧方运动，如出现异常的侧方运动，则提示侧副韧带断裂或内、外上髁骨折。
3.腕关节
（1）视诊：微屈腕时，腕前区有2～3条腕前皮肤横纹。用力屈腕时，掌侧有3条明显的纵行皮肤隆起，中央为掌长肌腱，桡侧为桡侧腕屈肌腱，尺侧为尺侧腕屈肌腱。鼻烟窝是腕背侧的明显标志，由拇长展肌和拇短伸肌腱、拇长伸肌腱围成，其底由舟骨、大多角骨、桡骨茎突和桡侧腕长、短伸肌组成。
（2）触诊：舟骨骨折时鼻烟窝有压痛。正常时桡骨茎突比尺骨茎突低1cm，当桡骨远端骨折时这种关系有改变。
（3）动诊和量诊：通常以第3掌骨与前臂纵轴成一直线为腕关节中立位0°。正常活动范围：背屈35°～60°，掌屈50°～60°，桡偏25°～30°，尺偏30°～40°。
4.手
（1）视诊：“纽孔样”畸形见于手指近侧指间关节背面中央腱束断裂；“鹅颈样”畸形系因手内在肌萎缩或作用过强所致；“爪形手”是前臂肌群缺血性挛缩的结果。类风湿关节炎呈双侧多发性掌指、指间和腕关节肿大，晚期掌指关节尺偏。
（2）触诊：指骨、掌骨均可触到。
（3）动诊和量诊：手指各关节完全伸直为中立位0°。活动范围：掌指关节屈60°～90°，伸0°，过伸20°；近侧指间关节屈90°，伸0°，远侧指间关节屈60°～90°，伸0°。
5.脊柱
（1）视诊：先观察脊柱的生理弧度是否正常，检查棘突连线是否在一条直线上。正常人第7颈椎棘突最突出。脊柱侧凸如继发于神经纤维瘤病，则皮肤上常可见到咖啡斑。腰骶部如有丛毛或膨出是脊椎裂的表现。腰扭伤或腰椎结核患者常以双手扶腰行走；腰椎间盘突出症患者，行走时身体常向前侧方倾斜。
（2）触诊：颈椎从枕骨结节向下，第一个触及的是第2颈椎棘突。颈前屈时第7颈椎棘突最明显，称隆椎。两肩胛下角连线，通过第7胸椎棘突，约平第8胸椎椎体。两髂嵴最高点连线通过第4腰椎棘突或第4、5腰椎椎体间隙，常依此确定胸腰椎位置。
（3）叩诊：脊柱疾病如结核、肿瘤、脊柱炎，以手指（或握拳）、叩诊锤叩打局部时可出现深部疼痛，而压痛不明显或较轻。
（4）动诊和量诊：脊柱中立位是身体直立，目视前方。颈段活动范围：前屈后伸均45°，侧屈45°。腰段活动范围：前屈45°，后伸20°，侧屈30°。
6.骨盆和髋部
（1）视诊：注意髋部疾病所致的病理步态，常需行走、站立和卧位结合检查。髋关节患慢性感染时，常呈屈曲内收畸形；髋关节后脱位时，常呈屈曲内收内旋畸形；股骨颈及转子间骨折时，伤肢呈外旋畸形。
（2）触诊：先天性髋关节脱位和股骨头缺血性坏死者，多有内收肌挛缩，可触及紧张的内收肌。骨折患者有局部肿胀压痛；髋关节感染性疾病局部多有红肿、发热且有压痛。外伤性脱位者可有明显的局部不对称性突出。
（3）叩诊：髋部有骨折或炎症，握拳轻叩大粗隆或在下肢伸直位叩击足跟部时，可引起髋关节疼痛。
（4）动诊：髋关节中立位0°为髋膝伸直，髌骨向上。正常活动范围：屈130°～140°，伸0°，过伸可达15°；内收20°～30°，外展30°～45°；内旋40°～50°，外旋30°～40°。
（5）量诊：发生股骨颈骨折、髋脱位、髋关节结核或化脓性关节炎股骨头破坏时，大转子向上移位。
7.膝关节
（1）视诊：检查时患者首先呈立正姿势站立。正常时，两膝和两踝应能同时并拢互相接触。若两踝能并拢而两膝不能互相接触则为膝内翻；若两膝并拢而两踝不能接触则为膝外翻。
（2）触诊：顺序为先检查前侧，如股四头肌、髌骨、髌腱和胫骨结节之间的关系等，然后再俯卧位检查膝后侧，在屈曲位检查腘窝、外侧的股二头肌、内侧的半腱肌半膜肌有无压痛或挛缩。
（3）动诊和量诊：膝伸直为中立位0°。正常活动范围：屈120°～150°，伸0°，过伸5°～10°。
8.踝关节
（1）视诊：观察双足大小和外形是否正常一致。外伤时，踝及足均有明显肿胀。
（2）触诊：注意检查足背动脉，以了解足和下肢的血循环状态，一般可在足背第1、2跖骨之间触及其搏动。踝内翻时踝疼痛，而外翻时没有疼痛，压痛点在外踝，则推断病变在外踝的韧带上。
（3）动诊和量诊：踝关节中立位为小腿与足外缘垂直。正常活动范围：背屈20°～30°，跖屈40°～50°。跖趾关节的中立位为足与地面平行。正常活动范围：背屈30°～40°，跖屈30°～40°。