消化道大出血
例题
1.上消化道出血最常见的原因是（E）
A.出血性胃炎 B.门静脉高压症
C.胃癌 D.胆道感染出血
E.胃十二指肠溃疡
（2～4题共用题干）
女，45岁。主因上腹部不适、呕血1次入院。既往胃溃疡病史15年，无肝炎病史。查体：体温38℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压100/65mmHg。患者轻度烦躁，皮肤、巩膜苍白，上腹部压痛不明显。
2.为明确诊断，应检查的项目包括（ABCDEF）
A.血常规 B.血生化检查
C.血清淀粉酶 D.B超检查
E.腹部X线平片 F.心电图
3.提示：血常规白细胞10.5×109L，中性粒细胞0.76，血红蛋白80g/L；血生化、腹部X线平片和B超结果正常。立即给予补液、广谱抗生素治疗。下一步的诊疗措施是（C）
A.急诊CT检查 B.急诊MRI检查
C.急诊胃镜检查 D.急诊手术探查
E.急诊血管造影检查 F.急诊穿刺检查
4.提示：经积极补液、广谱抗生素治疗后，患者一般情况无明显改善，无多器官功能衰竭表现，体温38.3℃，脉搏126次/分，呼吸28次/分，血压80/45mmHg。急诊胃镜下可见胃小弯侧约1cm×0.5cm溃疡，隆起于胃黏膜表面，周围黏膜僵硬、中断，底部组织坏死，可见鲜红色血随脉搏波动涌出。应采取的进一步治疗包括（BD）
A.继续输液治疗，给予血管活性药物，观察病情变化
B.输血、抗休克治疗
C.胃镜下冲洗、止血治疗
D.急诊手术
E.急诊血管造影
F.胃镜下活检
（一）上消化道大出血的诊断与处理
上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道大出血主要表现为呕血和便血，或仅有便血。
1.常见病因 ①胃、十二指肠溃疡（最常见）。②门静脉高压症。③应激性溃疡。④胃癌。⑤肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤。
2.临床特点
（1）食管或胃底曲张静脉破裂引起出血，一次出血量常达500～1000mL或以上，可引起休克；临床上主要表现为呕血，单纯便血较少；即使采用积极的非手术疗法止血后，仍可再次发生呕血。
（2）溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，一次出血量一般不超过500mL，发生休克的较少；临床上可以呕血为主，也可以便血为主；经积极的非手术疗法多可止血，若病因未得到及时治疗，可再次出血。
（3）胆道出血，量一般不多，一次为200～300mL，很少引起休克，临床上以便血为主，采取积极的非手术治疗后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为1～2周。
3.辅助检查
（1）三腔二囊管：放入胃内后，将胃气囊和食管气囊充气以压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三管将胃内积血冲洗干净。若没有再出血，则可证明为食管或胃底曲张静脉的破裂出血；若吸出的胃液仍含血液，则门静脉高压性胃病或胃、十二指肠溃疡出血的可能较大。
（2）X线钡餐检查：上消化道急性出血期内进行钡餐检查有促使休克发生，或使原已停止的出血再出血的可能性，故不宜施行。休克改善后，可行钡餐检查。
（3）内镜：有助于明确出血的部位和性质，并可同时进行止血；应早期（出血后24小时内）进行，阳性率高达95%左右。(https://www.daowen.com)
（4）选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影及超选择性肝动脉造影：对确定出血部位尤有帮助，但每分钟至少要有0.5mL含有显影剂的血液自血管裂口溢出，才能显示出血部位。在明确出血部位后，可将导管插至出血部位，进行栓塞等介入止血治疗。此项检查较安全，在有条件时应作为首选的诊断和急诊止血方法。
（5）99mTc标记红细胞的腹部γ-闪烁扫描：可发现出血（5mL出血量）部位的放射性浓集区，多可在扫描后1小时内获得阳性结果，特别对间歇性出血的定位，阳性率可达90%以上。
（6）超声、CT或MRI：有助于发现肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变或鉴别诊断；MRI门静脉、胆道重建成像，可帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓，以及胆道病变等。
4.处理
（1）一般处理
1）建立1～2条静脉通道，如施行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管输液，以保证能够迅速补充血容量。先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、血细胞比容等检查。
2）已有休克的患者，留置导尿管，记录每小时尿量；有条件时，测定中心静脉压。
3）止血药物中可静脉注射维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶等。通过胃管应用冰盐水（内加去甲肾上腺素）或5%Monsel溶液反复灌洗。适当应用血管加压素能促使内脏小动脉收缩，减少血流量，达到止血作用；但对高血压和有冠状血管供血不足的患者不适用。
（2）病因处理
1）胃、十二指肠溃疡大出血：①急性溃疡经一般处理后，出血多可自止。②慢性溃疡经一般处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期行胃大部切除术。③吻合口溃疡多发生在胃空肠吻合术后，应早期手术，切除吻合口，再次行胃空肠吻合，并同时行迷走神经切断术。
2）门静脉高压症：①肝功能差的患者，首先采用三腔二囊管压迫止血，或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血，必要时急诊行经颈静脉肝内门体分流术。②肝功能好的患者，积极采取手术止血，还可预防肝性脑病，常用贲门周围血管离断术。
3）应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：可应用H2受体拮抗剂雷尼替丁、质子泵抑制剂、人工合成生长抑素；若仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。
4）胃癌：①若肿瘤未发生远处转移，则实行根治性胃大部或全胃切除术。②若为晚期胃癌，为达止血目的，行姑息性胃癌切除术。
5）胆道出血：多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药的应用而自止。若反复大量出血，可进行超选择性肝动脉造影，明确病因和部位，同时进行栓塞止血。如仍不能止血，积极手术。
6）诊断不明的上消化道大出血：经一般处理后，血压、脉率仍不稳定，早期剖腹探查，找到病因，进行止血。一般行上腹部正中切口或经右腹直肌切口施行剖腹探查。
（二）下消化道大出血的诊断与处理
下消化道出血是指近段空肠以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠内的病变所引发的出血，通常不包括痔、肛裂等出血。便血是最常见的表现。
1.常见病因 ①肠道肿瘤。②肠息肉。③炎性肠病。④肠憩室。⑤肠壁血管性疾病。⑥其他如肠套叠、肠扭转等。
2.诊断
（1）病史：如血便伴发热、腹痛等考虑感染性肠炎、肠伤寒等；排便习惯改变或不规则形血便，腹部隐痛、贫血或消瘦提示肠道恶性肿瘤。
（2）体征：关注腹部是否有胀气，是否扪及肿块，有无压痛、反跳痛，肠鸣音有无异常等；常规进行直肠指检。
（3）实验室检查：血常规、血清肿瘤标志物等。
（4）辅助检查
1）纤维结肠镜：可以直视病灶，了解病灶的部位、数目、范围，并可以钳取病灶组织进行病理学检查，以明确诊断。
2）小肠内镜：若怀疑出血来自小肠，可应用胶囊内镜进行检查，操作方便，可观察病灶形态与范围，且不增加患者痛苦。
3）结肠钡剂灌肠造影：有助于对结肠内肿瘤的形态、部位、数目、大小及其浸润范围进行评估。
4）选择性动脉造影：对于严重的急性出血，尤其怀疑来自小肠时，选择肠系膜上动脉造影是较为可靠的诊断方法，有助于发现Treitz韧带以下小肠至结肠脾曲的出血灶；肠系膜下动脉造影可发现结肠脾曲至直肠的出血灶。
5）放射性核素显像：小肠部位多次扫描可发现出血部位有放射性浓集显像。
3.治疗
（1）非手术治疗：①对于急性大出血者，可监测生命体征变化，纠正水、电解质紊乱与酸碱平衡失调，补充血容量，静脉注射止血药物。②选择性动脉介入治疗。③经纤维结肠镜止血。
（2）手术治疗
1）急诊剖腹探查手术：适用于出血量较大，出血难以控制，需依赖输血维持血液循环稳定，或未能明确出血部位与病变性质者。
2）择期手术：适用于良性病变，出血部位明确，经非手术治疗效果不满意者。对于肠癌，争取行根治性手术；对于晚期肿瘤所致的大出血，争取姑息性切除原发癌灶而控制出血。