脊柱及骨盆骨折
例题
脊柱骨折者从现场至医院内的急救搬运方式至关重要，下述搬运方法错误的是（B）
A.采用担架、木板搬运
B.一人抬头，一人抬脚或用搂抱的方法
C.使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人将伤员平抬至门板上
D.三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一体滚动至木板上
E.在整个运输过程中避免伤员脊柱屈曲
（一）脊柱骨折
1.分类
（1）颈椎骨折分类
（2）胸腰椎骨折分类
1）依据骨折稳定性分类
2）依据骨折形态分类
2.临床表现
（1）患者有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压伤等。
（2）检查时脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血。伤处局部疼痛，如颈项痛、胸背痛、腰痛或下肢疼痛等。棘突有明显浅压痛，脊背部肌肉痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。
（3）颈椎骨折时，屈伸运动或颈部回旋运动受限。
（4）胸椎骨折时，躯干活动受限，合并肋骨骨折可出现呼吸受限或呼吸音减弱。
（5）腰椎骨折时，腰部有明显压痛，伸、屈下肢感腰痛。因腰椎骨折腹膜后血肿，患者腹胀肠鸣音减弱，腹部有压痛或反跳痛。腰部活动明显受限。
（6）脊柱骨折时每因活动或在搬动时，引起明显局部疼痛。
（7）颈、胸椎骨折常可并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。可致患者出现四肢瘫、截瘫、大小便功能障碍等。出现完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能障碍。
3.影像学检查
（1）X线平片：拍摄压痛区域的正、侧位片，必要时加摄斜位片或张口位片，斜位片可以了解有无椎弓峡部骨折。
（2）CT：压痛区域的CT及三维重建；必要时可拍摄脊柱全长CT三维重建。
（3）MRI：疑有脊髓、神经损伤或椎间盘与韧带损伤时应做脊柱相应部位的磁共振检查。
4.急救搬运
（1）一人抬头，一人抬脚或搂抱的搬运方法十分危险，会增加脊柱的弯曲，可能将碎骨片向后挤入椎管内，加重脊髓的损伤。
（2）正确方法是采用担架、木板或门板运送。先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上。
（3）无论采用何种搬运方法，都应该注意保持伤员颈部的稳定性，以免加重颈段脊髓损伤。
5.治疗
（1）Jefferson骨折：患者仅有颈项痛，偶有压迫枕大神经导致该神经分布区域疼痛。可行Halo架固定12周或颅骨牵引治疗。对骨折移位明显者需手术治疗。
（2）寰枢椎脱位：此型损伤可压迫颈脊髓。但由于此种脱位属于不稳定性损伤，故需在牵引复位后行寰枢椎融合术。
（3）齿状突骨折
1）对Ⅰ型、Ⅲ型和没有移位的Ⅱ型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，用Halo架固定6～8周，Ⅲ型骨折应固定12周。
2）Ⅱ型骨折如移位超过4mm者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用1～2枚空芯螺钉内固定，或经后路C1～2植骨及钢丝捆扎融合固定术。也可以行寰枢椎椎弓根螺钉固定术。
（4）枢椎椎弓根骨折：无移位的枢椎椎弓根骨折行牵引或Halo架固定12周。若椎体向前移位，则为枢椎创伤性滑脱，应行颅骨牵引复位、植骨融合内固定。
（5）压缩性骨折：椎体压缩小于1/3的压缩骨折可行头颈胸支具固定8～12周，大于1/3的不稳定骨折应行骨折椎体次全切除，植骨融合内固定。
（6）爆裂骨折：应行前路手术，骨折椎体次全切除，植骨融合内固定。
（7）骨折-脱位
1）若无椎间盘突出可行颅骨牵引复位，及前路椎间融合，也可行后路切开复位固定术。
2）若合并急性椎间盘突出，在复位前需先行前路椎间盘切除和植骨融合内固定，再行后路切开复位内固定。(https://www.daowen.com)
（8）颈椎过伸性损伤：当损伤发生在椎管狭窄患者，常行后路椎板成形术扩大椎管容积（单开门或双开门）。
（9）胸腰椎损伤：TLICS评分≥5分者建议手术治疗；≤3分者建议非手术治疗；等于4分者既可手术，也可非手术治疗。
（二）脊髓损伤
1.概述 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。
2.临床表现
（1）脊髓震荡：临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。一般经过数小时至数天，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。
（2）不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能。
1）前脊髓综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。此型损伤的预后为不完全性损伤中最差者。
2）后脊髓综合征：脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。
3）脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离。
4）脊髓半切综合征：又名Brown-Séquard综合征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。
（3）完全性脊髓损伤：脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的最低位低段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失，称为脊髓休克期。2～4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。
1）胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。
2）上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。
（4）脊髓圆锥损伤：表现为会阴部（鞍区）皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保持正常。
（5）马尾神经损伤：表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉、运动功能和性功能障碍，以及括约肌功能丧失、肌张力降低、腱反射消失，没有病理性锥体束征。
3.并发症 ①呼吸衰竭与呼吸道感染。②泌尿生殖道的感染与结石。③压疮。④体温失调。
4.治疗
（1）非手术治疗：伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期，应尽早治疗。
1）药物治疗：对受伤在8小时以内者，甲泼尼龙冲击治疗是一种可选的治疗手段。
2）高压氧治疗：一般伤后4～6小时内应用可收到良好的效果。
（2）手术治疗：手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术指征：①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者。②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者。③影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者。④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。
（三）骨盆骨折
1.诊断
（1）症状：明确外伤史，局部肿胀、疼痛及活动受限。
（2）体征：局部肿胀、皮肤擦伤或皮下瘀血。会阴部瘀斑常提示耻骨和坐骨骨折。
1）骨盆分离试验与挤压试验阳性：检查者双手交叉撑开两髂嵴，使骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。检查者用双手挤压患者的两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。进行以上两项检查时偶尔会感到骨擦音。
2）肢体长度不对称：测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离，向上移位的一侧长度变短，也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离。
（3）影像学检查：X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。CT三维重建可更加立体直观地显示骨折类型和移位的方向。
2.并发症
（1）失血性休克及腹膜后大血肿：骨盆骨多为松质骨，邻近有较多的动脉及静脉丛。骨折时可引起大量出血，导致休克。由于腹膜后间隙组织结构疏松，血液可沿此间隙扩散形成腹膜后血肿。
（2）腹部脏器损伤：常合并肝肾等实质性脏器损伤，表现为腹痛和失血性休克。空腔脏器如小肠损伤，表现为急性腹膜炎。
（3）膀胱、尿道损伤
1）耻骨骨折时易引起膀胱损伤，表现为下腹疼痛，有尿急，但不能排尿，尿道口有少量血性尿液或血迹，查体可有腹膜刺激征。
2）坐骨支骨折易致后尿道损伤，表现为尿道外流血、下腹及会阴部胀痛、有尿意但不能排尿。
（4）直肠肛管及阴道损伤：骨盆骨折移位撕破或骨折片刺伤直肠肛管及阴道，表现为下腹疼痛、里急后重感和肛门出血，肛门指诊可在手套上发现血迹。女性阴道出血应考虑阴道损伤。
（5）神经损伤：骨盆骨折常合并坐骨神经和闭孔神经损伤。腰骶丛损伤会发生括约肌功能障碍。
3.骨盆骨折本身的处理
（1）骨盆边缘性骨折：无移位者不必做特殊处理。髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息3～4周；坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位。只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理。髂骨翼部骨折只需卧床休息3～4周，即可下床活动；但也有主张对移位者复位后采用长螺钉或钢板螺钉内固定。
（2）骶尾骨骨折
1）骶骨有明显移位者需手术治疗，无移位者可采用非手术治疗，以卧床休息为主，骶部垫气圈或软垫。
2）有移位的尾骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位，但易再移位。
3）陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在尾骨周围局部注射糖皮质激素。
（3）单纯性耻骨联合分离：较轻者，可用骨盆兜悬吊固定。此法不宜用于侧方挤压力量所致的耻骨支横行骨折。耻骨联合分离＞2.5cm者，目前多主张手术治疗，可采用钢板螺钉内固定。
（4）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：对于不稳定的骨盆环骨折（TileB型、C型），多采用手术复位及钢板螺钉内固定，必要时辅以外支架固定。骶髂关节脱位及骶骨骨折可采用X线监视下经皮骶髂螺钉固定。