第七节 急腹症
例题
（1～3题共用题干）
男，42岁。3小时前突发中上腹剧烈疼痛呈“刀割样”，查体发现全腹胀，全腹有压痛，反跳痛，以剑突下偏右及右下腹最明显，全腹肌紧张。移动性浊音（±）。
1.该患者初步考虑诊断为（C）
A.急性胆囊炎 B.急性肠炎
C.急性胃十二指肠溃疡穿孔 D.急性阑尾炎
E.急性胰腺炎
2.此时最具诊断价值的检查方法是（A）
A.腹部X线平片 B.腹腔穿刺，涂片检查
C.右下腹部B超 D.右上腹部B超
E.血、尿淀粉酶测定
3.如明确诊断，应采取的处理措施是（E）
A.给予抑制胃酸分泌的药物 B.观察病情的变化
C.给予解痉止痛药物 D.选择有针对性的抗菌药物
E.立即手术
1.概述
（1）概念：急腹症是以急性腹痛为临床表现的腹部病症，特点是起病急、变化多、进展快、病情重，需紧急处理。
（2）病因：①空腔脏器病变，如穿孔、梗阻、炎症感染、出血。②实质脏器病变，如破裂出血、炎症感染。③血管病变，如腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性疝等。(https://www.daowen.com)
（3）病理和病理生理：腹痛依据接受痛觉的神经分为内脏神经痛、躯体神经痛和牵涉痛。
1）内脏神经主要感受胃肠道膨胀等机械和化学刺激，通常腹痛定位模糊，范围大，不准确。依据胚胎来源，前肠来源器官引起的疼痛位置通常在上腹部；中肠来源的器官在脐周；后肠来源的器官在下腹部。
2）躯体神经属于体神经，主要感受壁层和脏腹膜的刺激，定位清楚、腹痛点聚焦准确。
3）牵涉痛也称放射痛，是腹痛时牵涉远处部位的疼痛，如肩部。
2.常见急腹症的诊断要点
（1）胃十二指肠溃疡急性穿孔：患者常有溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹部，明显腹膜刺激症状，典型的“板状腹”体征，肝浊音界消失，X线检查见膈下游离气体。
（2）急性胆囊炎：患者进食油腻食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射，墨菲（Murphy）征阳性。超声可见胆囊壁炎症、增厚、胆囊内结石有助于诊断。
（3）急性胆管炎：典型表现为上腹疼痛伴高热、寒战、黄疸。细菌易进入血液循环，导致休克和精神症状，宜尽早通过内镜进行经鼻胆管减压引流。
（4）急性胰腺炎：常见于饮酒或暴食后。左上腹持续剧烈疼痛，可向肩背部放射，伴有恶心、呕吐。呕吐后腹痛不缓解。血清和尿淀粉酶明显升高。增强CT可见胰腺弥漫性肿胀，胰周积液，胰腺有坏死时可见皂泡征。
（5）急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛和右下腹固定压痛。疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜（脏腹膜），腹痛转移并固定于右下腹。阑尾炎病变加重达到化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。
（6）急性小肠梗阻：通常有腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排气排便。梗阻初期肠蠕动活跃，肠鸣音增强，可闻“气过水声”；梗阻后期出现肠坏死时，肠鸣音减弱或消失。X线立卧位平片可见气液平，肠腔扩张。超声检查对肠套叠引起的小肠梗阻有诊断意义。
（7）腹部钝性损伤：有实质脏器破裂出血或伴有血管损伤者应伴有心率加快、血压下降等血容量降低表现。合并空腔脏器破裂穿孔者应伴有腹膜刺激症状和体征。
（8）妇产科疾病所致急性腹痛：①急性盆腔炎。②卵巢肿瘤蒂扭转。③异位妊娠。
3.急腹症的处理原则
（1）尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。
（2）诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展。
（3）需要进行手术治疗或探查者，必须依据病情进行相应的术前准备。
（4）如诊断不能明确，需要行急诊手术探查的情况：①脏器有血运障碍，如肠坏死等。②腹膜炎不能局限，有扩散倾向。③腹腔有活动性出血。④非手术治疗病情无改善或恶化。
（5）手术原则：①救命放在首位，其次是根治疾病。②手术选择力求简单又解决问题。③在全身状况许可时，尽可能将病灶一次根治。④病情危重者，可先控制病情，待平稳后再行根治性手术。