第二节 结石
例题
（1～3题共用题干）
男，42岁。B超发现左肾结石1cm大小，平时无明显症状，偶有腰部酸胀不适感，既往体健，无排石史。
1.上尿路结石最常见的症状是（B）
A.血尿+尿痛 B.腰痛+血尿
C.腰痛+脓尿 D.尿频+血尿
E.腰痛+尿痛
2.为明确诊断，还应做的检查是（D）
A.尿培养 B.膀胱镜检查
C.MRI D.KUB+IVU
E.尿流率检查
3.首选的治疗是（D）
A.肾盂切开取石
B.经皮肾镜取石
C.口服排石药物
D.体外冲击波碎石
E.溶石治疗
肾、输尿管结石
1.概述 肾和输尿管结石为上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿；肾结石是泌尿外科的常见病之一，多数输尿管结石来自肾内，身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。
2.临床表现
（1）疼痛：①肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛；肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状，或活动后出现上腹部或腰部钝痛。②输尿管结石可引起肾绞痛或输尿管绞痛，阵发性发作，位于腰部或上腹部，可放射至同侧腹股沟、同侧睾丸或阴唇。③输尿管膀胱壁段结石可伴有尿道和阴茎头部放射痛。
（2）血尿：常为镜下血尿，少数患者可见肉眼血尿。
（3）恶心、呕吐：常与肾绞痛伴发。
（4）膀胱刺激症状：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。
3.并发症及表现
（1）结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。(https://www.daowen.com)
（2）结石所致肾积水，可在上腹部扪及增大的肾。
（3）双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。
（4）小儿上尿路结石以尿路感染为重要表现。
4.辅助检查
（1）实验室检查：血液分析、尿液分析、结石成分分析。
（2）影像学检查：①超声可作为泌尿系结石的常规检查。②尿路X线平片（KUB）可发现90%左右X线阳性结石。③静脉尿路造影（IVU）可评估结石所致的肾结构和功能改变，以及发现KUB不能显示的X线阴性结石。④CT可发现1mm的结石。⑤CT增强+三维重建。⑥逆行或经皮肾穿刺造影。⑦磁共振水成像（MRU）。⑧放射性核素肾显像。⑨内镜检查包括经皮肾镜、输尿管硬、软镜和膀胱镜检查。
5.治疗
（1）病因治疗：如甲状旁腺功能亢进症，切除腺瘤防止尿路结石复发。
（2）药物治疗：适用于结石＜0.6cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻时。合并感染需控制感染。肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，常用的止痛药物包括非甾体抗炎药及阿片类镇痛药；解痉药如M型胆碱受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、黄体酮等。
（3）体外冲击波碎石（ESWL）
1）适应证：适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。
2）禁忌证：①结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、尚未控制的泌尿系感染等。②过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适用此法。
（4）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）
1）适应证：适用于所有需手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石。
2）禁忌证：凝血功能障碍、过于肥胖穿刺针不能达到肾或脊柱畸形者。
（5）输尿管镜碎石取石术（URL）
1）适应证：适用于中、下段输尿管结石，体外冲击波碎石失败的输尿管上段结石，X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石，也用于体外冲击波碎石治疗所致的“石街”。
2）禁忌证：输尿管严重狭窄或扭曲、合并全身出血性疾病、未控制的尿路感染等。
（6）腹腔镜输尿管切开取石：适用于＞2cm输尿管结石，或经体外冲击波碎石、输尿管镜手术治疗失败者；一般不作为首选。
（7）开放手术
1）主要术式：①肾盂切开取石术，主要适用于肾盂输尿管处梗阻合并肾盂结石，可在取石的同时解除梗阻。②肾实质切开取石术，根据结石所在部位，沿肾前后段段间线切开或于肾后侧行放射状切口取石。③肾部分切除术，适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者。④肾切除术，因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可将患肾切除。⑤输尿管切开取石术，适用于嵌顿较久或其他的方法治疗失败的结石。
2）手术治疗原则：①双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻，可采用双侧输尿管镜碎石取石术，如不能成功，可行输尿管逆行插管或行经皮肾穿刺造瘘术，条件允许也可行经皮肾镜碎石取石术。②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。③双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。患者情况改善后再处理结石。④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，若患者全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石，则改行经皮肾造瘘。
6.预防
（1）大量饮水：日间多饮水，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可减少晶体形成。
（2）调节饮食：草酸盐结石患者应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入。高尿酸患者应避免高嘌呤食物如动物内脏。预防尿酸和胱氨酸结石时尿pH保持在6.5以上。限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入。
（3）特殊性预防：①草酸盐结石患者可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。②尿酸结石患者可口服别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。