胸主动脉疾病
例题
女，56岁。既往健康，否认冠心病病史。患者在3小时前因劳累后突然出现剧烈胸痛，向背部放射，伴左侧肢体偏瘫，急诊测血压为200/100mmHg。最可能的诊断为（A）
A.主动脉夹层 B.急性心肌梗死
C.肺动脉栓塞 D.输尿管结石
E.肠系膜动脉栓塞
主动脉夹层
1.概述 主动脉夹层指主动脉内血流将其内膜撕裂，并进入动脉壁中层形成血肿，进一步撕裂动脉壁向远端延伸，从而造成主动脉真假两腔分离的病理改变，其起病急骤，病情严重，死亡率高。
2.临床表现
（1）突发胸背部持续性剧烈疼痛，呈撕裂样或刀割样，向肩胛区、前胸、腹部及下肢放射，可伴有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、神志淡漠等休克样表现。
（2）高血压，但若发生心包填塞、夹层破裂、冠状动脉血流供应障碍导致的急性心肌梗死，可表现为低血压。
（3）可有急性肝/肾衰竭、急性下肢缺血、急性脑供血障碍等急性缺血症状。
（4）可破入心包导致心脏压塞，破入胸膜腔导致胸腔积血、呼吸困难，破入食管、气管等导致咯血、呕血等症状，夹层破裂可导致失血性休克，死亡。(https://www.daowen.com)
（5）其他，包括压迫冠状动脉导致患者急性猝死，急性主动脉关闭不全导致急性肺水肿等。
3.分型
（1）DeBakey分型：①Ⅰ型，夹层起于升主动脉，并累及主动脉弓，延伸至胸降主动脉或腹主动脉（或两者均被累及）。②Ⅱ型，夹层起于并局限于升主动脉。③Ⅲa型，夹层起于并局限于胸降主动脉。④Ⅲb型，夹层累及胸降主动脉和不同程度的腹主动脉。
（2）Stanford分型：①A型，夹层起于升主动脉，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型。②B型，夹层起于左锁骨下以远的降主动脉，包括DeBakeyⅢa型和Ⅲb型。
4.分期 ①急性期：发病2周以内。②亚急性期：发病2周至2个月。③慢性期：超过2个月。
5.治疗
（1）药物：无论何种类型的主动脉夹层均应首先以药物控制血压、心率和疼痛，防止夹层进一步扩展或破裂及其他严重并发症的发生。
（2）手术：①主动脉覆膜支架腔内修复手术是StanfordB型主动脉夹层的首选治疗。②急性StanfordB型主动脉夹层应在药物控制血压、心率稳定后，限期行血管腔内修复术。③StanfordA型主动脉夹层原则上应按急诊手术治疗，开胸，在体外循环支持下行病损段血管的置换。
6.StanfordB型主动脉夹层的手术指征
（1）急性期：①主动脉夹层破裂出血。②并发进行性血胸。③严重内脏和/或肢体缺血。④无法控制的疼痛和高血压。⑤药物治疗后主动脉夹层进行性扩展。
（2）慢性期：①主动脉夹层进展。②脏器缺血。③主动脉夹层破裂。④主动脉直径＞5cm或每6个月增大＞1cm。
7.术后的治疗和随访 患者术后应严格控制血压（约100/70mmHg）和心室速率（60～70次/分），3～6个月定期门诊复查，避免体力活动，以预防夹层继续发展和远期并发症，如腹主动脉夹层动脉瘤等的发生。