肛管、直肠疾病
例题
（1～3题共用题干）
男，55岁。1个月前出现排便次数增多，里急后重，且粪便变细，带血。
1.其就诊时首选的检查手段应为（A）
A.直肠指诊 B.钡剂灌肠
C.血清CEA D.腹部CT
E.腹部超声
2.该患者最可能的诊断为（B）
A.右半结肠癌 B.直肠癌
C.横结肠癌 D.左半结肠癌
E.溃疡性结肠炎
3.该疾病的大体分型中最常见的为（D）
A.菜花型 B.浸润型
C.隆起型 D.溃疡型
E.狭窄型
直肠癌
1.概述 直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，以腹膜返折为界分为上段直肠癌和下段直肠癌，按肿瘤位置分为低位直肠癌（距肛缘5cm以内）、中位直肠癌（距肛缘5～10cm）和高位直肠癌（距肛缘10cm以上）。
2.病因 ①地域环境。②饮食生活因素：长期食用高胆固醇食物的人群发病率高。③病史：胆囊切除术后粪胆酸升高，增加了直肠癌风险；炎症性肠病患者继发直肠癌风险较一般人群大。④遗传因素。
3.病理类型 ①大体分型：溃疡型（最常见）、隆起型、浸润型。②组织学分类：腺癌、腺鳞癌、未分化癌。
4.转移途径
（1）直接浸润：直肠癌可向肠壁深层浸润，穿透浆膜并侵入前列腺、阴道、精囊腺与膀胱等周围组织脏器。
（2）淋巴结转移：是直肠癌的主要转移途径。向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉、腹主动脉周围淋巴结；向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流至盆腔侧的髂内淋巴结；向下沿肛管动脉、阴部内动脉到达髂内淋巴结。
（3）血行转移：手术挤压是造成转移的危险因素。
（4）种植转移：高位直肠癌浸润至浆膜外时，癌细胞脱落腹腔内可发生盆腹腔内种植播散。(https://www.daowen.com)
5.临床表现
（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。
（2）肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时粪便变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。
（3）癌肿破溃感染症状：粪便表面带血及黏液，甚至有脓血便。
6.辅助检查
（1）直肠指诊：是诊断低位直肠癌最重要的体格检查，凡遇直肠刺激症状、便血、粪便变细等均应采用。
（2）实验室检查：包括粪便潜血、癌胚抗原（CEA）等。
（3）电子结肠镜检查：可直接观察直肠黏膜病变的部位和范围，并可对可疑病灶钳取小块组织作病理学检查，是诊断直肠癌最准确的方法。
（4）全腹增强CT：可明确有无肝脏、腹膜、盆腔及肺部的远处转移。
（5）直肠增强MRI：可作为直肠癌术前分期的首选方法。
（6）直肠腔内超声：用于术前评估肿瘤的浸润深度及直肠周围淋巴结的侵犯情况。
7.直肠癌的TNM分期
8.直肠癌的临床分期
9.手术治疗
（1）局部手术：早期直肠癌不伴淋巴结转移者（T1N0期）有可能获得治愈性切除，酌情选择内镜下治疗，如内镜黏膜下剥离术（EMR）和内镜黏膜下层剥离术（ESD）；经肛门或肛门内镜微创手术局部切除。
（2）根治性切除术：适用于进展期直肠癌患者（T2期及以上）。
1）常选择的术式：①直肠前切除术（Dxion术）。②腹会阴联合切除术（Miles术）。
2）其他术式：①经腹切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann术），适用于一般情况很差，不能耐受Miles术或急性梗阻不宜行Dixon术的患者。②经腹直肠癌切除、经肛门结肠肛管吻合术（Parks术）。③经肛门括约肌间直肠癌切除术（ISR术）、拖出式低位直肠癌切除术等。
3）直肠切除范围：①对于保留肛门的手术，要求远端切除线距离肿瘤远端至少2cm；近端切除线距离肿瘤近端约10cm。②对于不保留肛门的手术，切除范围为乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。
（3）姑息性手术：晚期直肠癌的姑息性手术以解除痛苦和处理并发症为主要目的，如排便困难或肠梗阻可行乙状结肠双腔造口；肿瘤出血无法控制可行肿瘤姑息性切除。
10.化学治疗
（1）FOLFOX方案：奥沙利铂、亚叶酸钙，化疗第一天静脉滴注，随后5-FU持续48小时静脉滴注，每2周重复。
（2）CAPEOX方案：奥沙利铂于首日静脉滴注，随后连续口服2周氟尿嘧啶的前体卡培他滨，每3周重复。