第八节 关节脱位
例题
1.男，20岁。外伤致肘关节脱位，现已手法复位成功，准备行石膏托固定肘关节，应将肘关节（C）
A.屈曲30° B.屈曲60°
C.屈曲90° D.屈曲120°
E.伸直
（2～5题共用题干）
女，42岁。步行时后仰跌倒，右手掌撑地伤后1小时，右肩痛，不敢活动。检查：右肩方肩畸形，Dugas征（+）。
2.临床诊断首先考虑（B）
A.右肩局部软组织损伤 B.右肩关节前脱位
C.肱骨外科颈骨折 D.肱骨解剖颈骨折
E.肩锁关节脱位
3.首先需要对右肩关节做的辅助检查是（C）
A.B超 B.磁共振成像
C.正位及穿胸位平片 D.CT
E.肩关节镜
4.最常见的合并损伤是（B）
A.关节盂骨折 B.肱骨大结节撕脱性骨折
C.腋神经损伤 D.腋部动静脉损伤
E.肱骨干骨折
5.治疗方法为（B）
A.肱骨髁上牵引 B.手法复位，制动3周
C.切开复位，石膏外固定 D.切开复位内固定
E.观察
（一）肩关节脱位
1.病因 创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。当跌倒或受到撞击时上肢处于外展外旋位，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位。若跌倒时上肢处于后伸位，或肱骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节脱位。
2.分类 根据肩关节不稳定的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位和下脱位等，以前脱位最多见。根据肱骨头脱位后的位置不同，前脱位又可分为喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位、胸廓内脱位。
3.临床表现
（1）症状：患侧肩关节肿胀疼痛，关节活动受限，健侧手常扶持患肢前臂，头倾向患侧，以减少肌肉牵拉，减轻疼痛。
（2）体征：①肩关节失去原有的浑圆轮廓，呈方肩畸形。②弹性固定，上臂保持固定轻度外展前屈位，任何活动均会导致疼痛。③关节窝空虚，触诊时肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触及肱骨头。④正常情况下，将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁。有脱位时，如将患侧肘部紧贴胸壁，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，即Dugas征阳性。
4.辅助检查
（1）X线检查：常规需行患肩前后位X线片检查，多数肩关节前脱位在标准的前后位片上可清楚地显示。如果诊断有疑问，可加摄胸侧位、肩胛面正位、肩胛面侧位等X线片。
（2）CT检查：有助于诊断X线不能确诊的肩关节后脱位，并明确同时合并的骨折（如肱骨大结节、喙突、肩胛盂撕脱骨折）及Hill-Sachs损伤的位置和范围。
（3）MRI检查：可评价相关软组织损伤，如肩袖损伤程度及盂唇撕裂等。
5.并发症 ①复发性肩关节脱位，年轻患者较常见。②肩袖撕裂，是远期肩关节活动受限和不稳的常见原因。③神经损伤，以腋神经损伤最常见。④肱骨近端骨折，以肱骨大结节骨折最常见，常在关节复位后骨折也随之复位。⑤肩关节僵硬或强直，常由暴力手法复位、复位后未固定或固定时间过长所致，老年人更为常见。
6.治疗
（1）手法复位
1）Hippocrates法：纵向牵引上臂，同时术者用足跟抵住胸部做对抗牵引，肌肉松弛后内收、内旋上肢，肱骨头会滑入肩胛盂，同时术者感到弹响，提示复位成功。
2）Kocher法：患者仰卧，医师站在患侧，握住肘关节，牵引其上臂，肱骨外旋，肘向胸部移动，肩关节一复位，手被牵向对侧肩关节。应尽可能外旋上臂至90°，此时可出现复位的弹响声。如果没有复位，上举肘部以屈曲肩关节，然后内收，将肘关节跨过胸前。
3）Rochwood推荐牵拉-反牵拉法：患者仰卧位，以一件床单绕过胸壁提供反牵拉力，沿畸形方向小心牵拉上臂。上臂轻轻旋转有助于肱骨头从关节盂边缘分离。
4）Stimson法：患者俯卧，锁骨下垫沙袋，上肢下垂，在腕部挂4kg重物，6分钟后，肩关节可能自行复位。如果未复位，可一手固定肩胛骨上内角，另一手向内推肩胛骨下角。
（2）固定方法
1）单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫固定3周，合并大结节骨折者应延长1～2周。
2）部分病例关节囊破损明显，或肩带肌肌力不足者，术后摄片会有肩关节半脱位，宜用搭肩位胸肱绷带固定，即将患肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴近胸壁，用绷带将上臂固定在胸壁，并托住肘部，可纠正肩关节半脱位。
（3）康复治疗：固定期间需活动腕部与手指，解除固定后，鼓励患者主动锻炼肩关节各个方向活动。配合理疗、按摩，效果更好。锻炼需循序渐进，不可冒进。
（4）切开复位：对陈旧性肩关节脱位影响上肢功能者，可选择切开复位术，修复关节囊及韧带。合并神经损伤者，在关节复位后，大多数神经功能可得到恢复。若判断为神经血管断裂伤应手术修复。
（二）肘关节脱位(https://www.daowen.com)
1.病因 外伤是导致肘关节脱位的主要原因。
（1）当跌倒时肘关节处于半伸直位，手掌着地，暴力沿尺、桡骨向近端传导，尺骨鹰嘴处产生杠杆作用，前方关节囊撕裂，使尺、桡骨向肱骨后方脱出，发生肘关节后脱位。
（2）当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位。
（3）当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力可使尺、桡骨向肱骨前方移位，发生肘关节前脱位。
2.诊断
（1）上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍；检查发现肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扪到凹陷；肘后三角关系发生改变。
（2）肘部正、侧位X线平片可发现肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折。侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。
3.治疗
（1）手法复位：可采用单人复位法。肘关节内麻醉或臂丛麻醉。术者站在患者的前面，提起患者患肢，环抱术者的腰部，使肘关节置于半屈曲位。以一手握住患者腕部，沿前臂纵轴做持续牵引，另一拇指压住尺骨鹰嘴突，亦沿前臂纵轴方向做持续推挤动作直至复位。也可用双手握住上臂下段，八个手指在前方，两个拇指压在尺骨鹰嘴突上，肘关节处于半屈曲位，拇指用力方向为前臂的纵轴，其他八指则将肱骨远端推向后方。复位成功的标志为肘关节恢复正常活动，肘后三角关系恢复正常。
（2）固定：用长臂石膏托或支具固定肘关节于屈曲90°，再用三角巾悬吊胸前2～3周后可进行肘关节屈伸锻炼，以防止肘关节僵硬。
（3）手术治疗：肘关节在功能锻炼时，如屈曲位超过30°，有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带。
（三）髋关节脱位
髋关节后脱位
1.机制 髋关节后脱位是最常见的髋关节脱位。大部分发生于交通事故，坐于汽车内的人处于屈膝及髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋，膝部受到撞击时，股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。
2.分型
3.诊断
（1）明显外伤史，通常暴力很大，如车祸或高处坠落。
（2）有明显的疼痛，髋关节不能主动活动。
（3）患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
（4）可在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显。
（5）可合并坐骨神经损伤，多表现为以腓总神经损伤为主的体征，出现足下垂、趾背伸无力和足背外侧感觉障碍等。多为神经受牵拉引起的暂时性功能障碍，或受到股骨头、髋臼骨折块的轻度捻挫所致，多数可于伤后逐渐恢复，2～3个月仍无恢复迹象者，再考虑手术探查。
（6）X线检查可了解脱位情况及有无骨折，必要时行CT检查了解骨折移位情况。
4.治疗
（1）Ⅰ型损伤：①必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位，最初24～48小时是复位的黄金时期，常用的复位方法为Allis法，即提拉法；感到明显的弹跳与响声，提示复位成功；复位后畸形消失，髋关节活动亦恢复。②固定、功能锻炼，复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位下将患者搬运至床上，患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周；卧床期间做股四头肌收缩动作；2～3周后开始活动关节；4周后扶双拐下地活动；3个月后可完全承重。
（2）Ⅱ～Ⅴ型损伤：主张早期切开复位与内固定。
髋关节前脱位
1.机制 髋关节前脱位少见，多发生于交通事故和高处坠落伤，髋关节处于外展、外旋位时受到轴向直接暴力。
2.诊断 ①有强大暴力所致外伤史。②患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。③腹股沟处肿胀，可摸到股骨头。④X线检查可了解脱位方向。
3.治疗
（1）复位：在全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位，复位不成功常提示前方关节囊有缺损或有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折；如手法复位失败，应早期切开复位。
（2）固定和功能锻炼：同髋关节后脱位。
髋关节中心脱位
1.机制 来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平向内移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔；若受伤时下肢处于轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折；若下肢处于轻度外展与外旋位，则股骨头向上方移动，产生髋臼爆破型粉碎性骨折。
2.诊断 ①一般为高能量损伤，多为交通事故或高空坠落。②后腹膜间隙内往往出血很多，可出现出血性休克。③髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体短缩情况取决于股骨头内陷的程度。④合并腹部内脏损伤的并不少见。⑤X线检查可明确伤情，CT三维成像可立体再现髋臼骨折情况。
3.治疗 及时处理低血容量性休克及腹部内脏损伤。股骨头内移明显的，根据髋臼骨折类型早期切开复位同时固定髋臼骨折。
（四）膝关节脱位
1.诊断
（1）交通事故是最常见的原因，往往导致高能量损伤；也可发生于坠落伤或运动损伤，多为低能量损伤。
（2）可合并血管损伤，主要症状是缺血，肢端麻木疼痛；主要体征为足背动脉无搏动，足部温度降低，足趾感觉减退和腘部进行性肿胀。
（3）可合并韧带损伤，可伴腓总神经损伤。
（4）X线检查可了解脱位情况及有无骨折。
2.治疗
（1）尽快进行闭合复位，禁止管型石膏固定或过紧的包扎。
（2）若明确血管损伤，立即手术探查腘部。
（3）合并韧带损伤，行韧带重建修复术。