脑和脊髓血管性疾病
例题
高血压脑出血的最好发部位是（D）
A.皮质下 B.脑叶
C.脑桥 D.基底核区
E.小脑
（一）高血压脑出血
1.临床表现
（1）高血压脑出血多见于长期高血压或血压控制不佳的中老年人。情绪激动或用力多为诱因。起病急骤，病情轻重与出血部位和出血量密切相关。基底核区为脑出血的最好发部位。
（2）出血量少者意识可保持清醒，表现为突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言含糊不清，一侧肢体无力，半身麻木感，优势半球侧出血出现失语。
（3）出血量多者可很快出现意识障碍、偏瘫、失语，以及大小便失禁，有的患者出现癫痫发作。
（4）患者呼吸深而有鼾声，脉搏慢而有力，血压升高。
（5）出血破入脑室者有体温升高。
（6）如出血量大而迅速，可短时间内发生脑疝而死亡。
2.诊断 CT是目前脑出血的首选检查方法，可直观地反映出血的部位、范围、周围脑组织受压的程度、继发脑水肿的程度和脑积水的程度。
3.手术治疗
（1）适应证：①患者存在意识障碍。②幕上出血量大于30mL，中线移位超过5mm。③幕下出血量大于10mL。④单侧瞳孔散大，脑疝形成。⑤全身情况允许。
（2）手术时机：主张早期进行手术，最好在出血后6小时内行血肿清除术。
（3）手术方式：①神经内镜辅助血肿清除术。②开颅血肿清除术。③锥孔或钻孔血肿引流术。④立体定向血肿碎吸术。
（二）颅内动脉瘤
1.临床表现(https://www.daowen.com)
（1）未破裂出血的中、小型动脉瘤患者多无症状，一旦破裂表现为蛛网膜下腔出血，患者突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗、眩晕、项背痛或下肢疼痛，可出现一过性意识障碍。
（2）动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉瘤，患侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上视、下视不能，直接、间接光反应消失。
（3）大脑中动脉瘤出血形成血肿，可出现偏瘫和/或失语。
（4）巨型动脉瘤压迫视路时，可有视力视野障碍。
2.诊断 ①CT。②CT血管造影（首选无创检查）。③MRI。④数字减影血管造影。⑤腰椎穿刺。
3.治疗
（1）时机：尽快对破裂动脉瘤进行夹闭或栓塞，以避免再出血。
（2）围术期治疗：①ICU监护。②维持正常血压。③便秘者应给予缓泻剂。④合并脑血管痉挛时经颅多普勒超声监测脑血流变化，观察病情进展。
（3）手术方法：①动脉瘤颈夹闭术。②动脉瘤孤立术。③动脉瘤包裹术。④椎-基底动脉瘤可选血管内治疗。⑤复杂性动脉瘤可在多功能手术室实施一站式手术。
（三）脑动静脉畸形（AVM）
1.临床表现 ①脑出血（最常见）。②癫痫。③头痛。④局灶性神经功能缺损。⑤婴幼儿可伴有心力衰竭。
2.诊断
（1）CT：增强扫描表现为混杂密度区，大脑半球中线结构无移位；出血急性期可确定出血量、部位及脑积水。
（2）MRI：表现为流空现象，可显示畸形血管团与脑的解剖关系。
（3）全脑血管造影：可了解畸形血管团大小、范围、供血动脉、引流静脉及血流速度。
（4）脑电图：大脑半球AVM可见慢波或棘波。
3.治疗
（1）手术切除是根治AVM的最佳方法，可去除病灶出血危险，恢复正常脑的血液供应；在多功能手术室实施一站式手术，清除血肿并切除AVM是急诊治疗的最佳选择。
（2）位于脑深部重要功能区如脑干、间脑等部位的AVM，不适宜手术切除。
（3）手术后残存或尺寸＜3cm的AVM可考虑血管内治疗或立体放射治疗。