神经外科常用操作

第十一章　神经外科部分

第一节　脑病理生理学

例题

治疗颅内压增高的关键因素是（D）

A.应用脱水药物　B.脑室穿刺、脑脊液引流

C.开颅减压　D.迅速去除病因

E.限制水、钠摄取量

（一）颅内高压

1.概述　成人正常颅内压为70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O。颅内压增高是神经外科常见的临床综合征，根据颅内压增高范围，可分为弥漫性和局灶性；根据病变进展速度可分为急性、亚急性和慢性。

2.引起颅内压增高的常见疾病　①颅脑损伤。②颅内肿瘤。③颅内感染。④脑血管疾病。⑤脑寄生虫病。⑥颅脑先天性疾病。⑦良性颅内压增高。⑧脑缺氧。

3.临床表现　头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称为颅内压增高“三主征”。

（1）头痛是最常见症状，以早晨或夜间较重，部位多在额部及颞部。用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。

（2）头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐，呕吐可呈喷射性。

（3）视神经乳头水肿是重要客观体征之一，表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。视神经乳头水肿长期存在，可见视盘颜色苍白，视力减退，视野向心性缩小，称为视神经继发性萎缩。

（4）疾病初期可出现嗜睡，反应迟钝。严重者可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反射消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化包括血压升高、脉搏徐缓、呼吸减缓、体温升高等，脑疝晚期因呼吸循环衰竭而死亡。

（5）小儿患者可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音（Macewen征）。

4.辅助检查

（1）CT：是诊断颅内病变的首选检查。

（2）MRI：是无创伤性检查，检查所需时间较长，对颅骨骨质显现差。

（3）数字减影血管造影（DSA）：用于诊断脑血管性疾病和血供丰富的颅脑肿瘤。

（4）X线平片：颅内压增高时可见颅骨骨缝分离、指状压迹增多、鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。

（5）腰椎穿刺：对颅内压增高的患者有一定危险，可诱发脑疝，故应慎重。

（6）颅内压监测：指导药物治疗和手术时机。

5.治疗

（1）一般处理：①留院观察。②观察神志、瞳孔、血压等生命体征变化。③颅内压监测。④频繁呕吐者暂禁食。⑤补液应量出为入。⑥轻泻剂疏通大便，禁忌高位灌肠。⑦对昏迷的患者及咳痰困难者考虑行气管切开术。

（2）病因治疗：①无手术禁忌的颅内占位性病变，首先考虑病变切除术。②有脑积水者，可行脑脊液分流术。③引起急性脑疝者，紧急抢救或手术处理。

（3）药物治疗：适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因，或虽已查明原因，但仍需非手术治疗的患者。

1）患者意识清楚，颅内压增高较轻，首选口服药物，常用氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米（速尿）、50%甘油盐溶液。

2）有意识障碍或颅内压增高症状较重者，选用静脉或肌内注射药物。常用注射制剂有20%甘露醇、呋塞米、20%人血清白蛋白。

（4）激素：地塞米松、氢化可的松、泼尼松口服或静脉使用，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高，但对颅脑创伤所致的脑水肿无明确疗效。

（5）脑脊液体外引流：可有效缓解颅内压增高。

（6）巴比妥治疗：大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢、减少脑血流，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。

（7）过度换气：动脉血CO2分压每下降1mmHg，可使脑血流量递减2%，使颅内压相应下降。

（8）对症治疗：①头痛者可给予镇痛剂，忌用吗啡和哌替啶等类药物。②抽搐发作者给予抗癫痫药物。③排除颅内高压进展、气道梗阻、排便困难等前提的烦躁患者，给予镇静剂。

（二）脑疝

1.概述　脑疝是指占位性病变或颅内高压压迫脑组织、血管等重要结构使之移位，嵌入颅内坚韧裂隙或孔道，致使脑中枢、循环和呼吸等多系统功能衰竭所产生的一系列危急症状。

2.临床表现

（1）小脑幕切迹疝

1）颅内压增高症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。视神经乳头水肿可无。

2）瞳孔改变：病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时患者多已处于濒死状态。

3）运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。严重时可出现去大脑强直发作，提示脑干严重受损。

4）意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，患者随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。

5）生命体征紊乱：表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。

（2）枕骨大孔疝：由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，患者剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，早期可突发呼吸骤停而死亡。

3.治疗　在作出脑疝诊断的同时，按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，着重去除病因，如梗阻性脑积水，立即行脑室穿刺外引流术等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用侧脑室体外引流术、脑脊液分流术及减压术等姑息性手术。

第二节　颅脑及脊髓损伤

（一）颅脑损伤

1.损伤方式

（1）直接损伤

1）加速性损伤：是相对静止的头部突然受到外力打击，头部沿外力的作用方向呈加速运动而造成的损伤，如钝器击伤。损伤部位主要发生在头部着力点，即着力伤。

2）减速性损伤：是运动着的头部，突然撞在静止的物体后引起的损伤，如坠落或跌倒时头部被物体阻挡停止运动。发生于着力部位，以及着力部位对侧的脑组织及血管，即对冲伤。

3）挤压性损伤：是两个或两个以上不同方向的外力同时作用于头部，颅骨变形造成的损伤，如车轮压轧和新生儿头颅产伤等。

（2）间接损伤

1）患者坠落时双下肢或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤。

2）外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动，由于惯性作用，头颅的运动落后于躯干，运动的躯干再快速带动相对静止的头颅，在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，头颅运动有如挥动鞭子末端的运动，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤。

3）胸部突然遭受挤压时，胸腔压力突然升高，血液经上腔静脉逆行，使上胸、肩颈、头面部的皮肤、黏膜及脑组织出现弥散点状出血灶，称为创伤性窒息。

2.急诊救治原则

（1）危重昏迷患者需及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤或脑外科中心。合并复合伤特别是大出血造成休克者，应抗休克治疗。若有头皮外伤出血，需先止血包扎再转送。保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。

（2）接诊后，询问病情并查体，确定GCS评分并分级。监测生命体征，评估意识状态。全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。及时行头颅CT检查。

（3）抢救生命，解除脑疝，重视复合伤的治疗。

（二）脊髓损伤

详见第二篇第五章第四节相应内容。

第三节　脑和脊髓血管性疾病

例题

高血压脑出血的最好发部位是（D）

A.皮质下　B.脑叶

C.脑桥　D.基底核区

E.小脑

（一）高血压脑出血

1.临床表现

（1）高血压脑出血多见于长期高血压或血压控制不佳的中老年人。情绪激动或用力多为诱因。起病急骤，病情轻重与出血部位和出血量密切相关。基底核区为脑出血的最好发部位。

（2）出血量少者意识可保持清醒，表现为突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言含糊不清，一侧肢体无力，半身麻木感，优势半球侧出血出现失语。

（3）出血量多者可很快出现意识障碍、偏瘫、失语，以及大小便失禁，有的患者出现癫痫发作。

（4）患者呼吸深而有鼾声，脉搏慢而有力，血压升高。

（5）出血破入脑室者有体温升高。

（6）如出血量大而迅速，可短时间内发生脑疝而死亡。

2.诊断　CT是目前脑出血的首选检查方法，可直观地反映出血的部位、范围、周围脑组织受压的程度、继发脑水肿的程度和脑积水的程度。

3.手术治疗

（1）适应证：①患者存在意识障碍。②幕上出血量大于30mL，中线移位超过5mm。③幕下出血量大于10mL。④单侧瞳孔散大，脑疝形成。⑤全身情况允许。

（2）手术时机：主张早期进行手术，最好在出血后6小时内行血肿清除术。

（3）手术方式：①神经内镜辅助血肿清除术。②开颅血肿清除术。③锥孔或钻孔血肿引流术。④立体定向血肿碎吸术。(https://www.daowen.com)

（二）颅内动脉瘤

1.临床表现

（1）未破裂出血的中、小型动脉瘤患者多无症状，一旦破裂表现为蛛网膜下腔出血，患者突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗、眩晕、项背痛或下肢疼痛，可出现一过性意识障碍。

（2）动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉瘤，患侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上视、下视不能，直接、间接光反应消失。

（3）大脑中动脉瘤出血形成血肿，可出现偏瘫和/或失语。

（4）巨型动脉瘤压迫视路时，可有视力视野障碍。

2.诊断　①CT。②CT血管造影（首选无创检查）。③MRI。④数字减影血管造影。⑤腰椎穿刺。

3.治疗

（1）时机：尽快对破裂动脉瘤进行夹闭或栓塞，以避免再出血。

（2）围术期治疗：①ICU监护。②维持正常血压。③便秘者应给予缓泻剂。④合并脑血管痉挛时经颅多普勒超声监测脑血流变化，观察病情进展。

（3）手术方法：①动脉瘤颈夹闭术。②动脉瘤孤立术。③动脉瘤包裹术。④椎-基底动脉瘤可选血管内治疗。⑤复杂性动脉瘤可在多功能手术室实施一站式手术。

（三）脑动静脉畸形（AVM）

1.临床表现　①脑出血（最常见）。②癫痫。③头痛。④局灶性神经功能缺损。⑤婴幼儿可伴有心力衰竭。

2.诊断

（1）CT：增强扫描表现为混杂密度区，大脑半球中线结构无移位；出血急性期可确定出血量、部位及脑积水。

（2）MRI：表现为流空现象，可显示畸形血管团与脑的解剖关系。

（3）全脑血管造影：可了解畸形血管团大小、范围、供血动脉、引流静脉及血流速度。

（4）脑电图：大脑半球AVM可见慢波或棘波。

3.治疗

（1）手术切除是根治AVM的最佳方法，可去除病灶出血危险，恢复正常脑的血液供应；在多功能手术室实施一站式手术，清除血肿并切除AVM是急诊治疗的最佳选择。

（2）位于脑深部重要功能区如脑干、间脑等部位的AVM，不适宜手术切除。

（3）手术后残存或尺寸＜3cm的AVM可考虑血管内治疗或立体放射治疗。

第四节　颅脑外伤

例题

关于急性硬脑膜外血肿的叙述，不正确的是（C）

A.多数合并有颅骨骨折　B.CT检查有助于诊断

C.均出现中间清醒期　D.幕上急性硬膜外血肿以颞部多见

E.在中间清醒期常有头痛、恶心

（一）硬脑膜外血肿

1.概述　硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型，主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂，以及颅骨骨折出血。

2.临床表现

（1）意识障碍：进行性意识障碍为硬脑膜外血肿的主要症状。常见情况：①原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒→昏迷）。②原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷→中间清醒或好转→昏迷）。③原发性脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。

（2）颅内压增高：患者在昏迷前或中间清醒（好转）期常有头痛、恶心、呕吐等症状，伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等。

（3）瞳孔改变：小脑幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝，早期因动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大；脑疝继续发展，脑干严重受压，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。

（4）神经系统体征：①伤后立即出现局灶神经功能障碍的症状和体征，为原发性脑损伤的表现。②当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，可出现对侧锥体束征。③脑疝进一步发展，脑干受压可导致去大脑强直。

3.CT检查　可直接显示硬脑膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。

4.手术治疗

（1）适应证：①有明显颅内压增高症状和体征。②CT扫描提示明显脑受压的硬脑膜外血肿。③小脑幕上血肿量＞30mL、颞区血肿量＞20mL、幕下血肿量＞10mL及压迫大静脉窦而引起颅内压增高的血肿。

（2）手术方法：①根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。②血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬脑膜探查。③病情危急、未行CT者，直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。

5.非手术治疗　凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示幕上血肿量＜30mL，小脑幕下血肿量＜10mL，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情下，采用非手术治疗。

（二）慢性硬脑膜下血肿

1.概述　慢性硬脑膜下血肿多发于老年人，大多数有轻微头部外伤史。极少数患者可能与长期服用抗凝药物、营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等相关。

2.临床表现　进展缓慢，病程较长，多为1个月左右，可为数月。临床表现差异很大，大致分为三种类型：①以颅内压增高症状为主，缺乏定位症状。②以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫等。③以智力和精神症状为主，表现为头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。

3.诊断　凡老年人出现慢性颅内压增高症状、智力和精神异常，或病灶症状，特别近期有过轻度头部受伤史者，应考虑慢性硬脑膜下血肿可能，及时行CT或MRI检查可确诊。CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影；MRI则为新月形或半月形的短T1、长T2信号影。

4.治疗　凡有明显症状者，应手术治疗，首选钻孔置管引流术。

（三）凹陷骨折

1.临床表现　①多有头部外伤病史。②在受力点有头皮血肿或挫伤。③急性期可检查出局部骨质下陷。④当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语或局灶性癫痫等相应症状。

2.手术指征　①闭合性骨折＞1.0cm。②闭合性骨折位于脑功能区，压迫导致神经功能障碍。③开放性骨折。④闭合性骨折压迫静脉窦导致血液回流，出现颅内压增高。

3.手术方法　①取出无污染的骨折片，塑形后原位固定。②去除严重污染骨折片，待二期修补。③合并颅内出血和脑挫裂伤者应按相应外科手术规范处置。

（四）头皮裂伤

1.表现

（1）锐器致伤者伤口创缘整齐，多数裂伤仅限于头皮，可深达骨膜，一般颅骨完整。少数锐器可插入颅内，穿透颅骨和硬脑膜造成开放性脑损伤。

（2）钝器致伤者的裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴着力点的颅骨骨折或脑损伤。

2.治疗

（1）尽早行清创缝合术，如受伤时间达24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创后行一期缝合。

（2）术中将伤口内的头发、泥沙等异物彻底清除，明显坏死污染的头皮应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力。

（3）清创时观察有无颅骨骨折或碎骨片，如发现脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。

（4）术后给予抗生素。

第五节　神经外科常用操作

例题

患者已有明显颅内压增高体征，则不应做的检查是（C）

A.头部MRI　B.颅骨X线片

C.腰椎穿刺　D.头部CT

E.头部ECT

（一）神经系统查体

1.脑神经检查　包括嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经。检查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比。

2.运动功能检查　包括肌容积、肌力、肌张力、不自主运动、共济运动、姿势和步态。

3.感觉功能检查　①浅感觉检查，包括痛觉、触觉、温度觉。②深感觉检查，包括运动觉、位置觉、震动觉。③复合感觉检查，包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉。

4.神经反射检查

（1）浅反射：包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射。

（2）深反射：包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、阵挛。

（3）病理反射：包括Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征。

（4）脑膜刺激征。

5.自主神经功能检查　包括眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、发汗试验、Valsalva动作。

（二）腰椎穿刺

1.穿刺要点　术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入。成人一般进针4～6cm，即可有落空感，表明针头已穿过韧带与硬脑膜。此时将穿刺针针芯慢慢拔出，可见脑脊液流出。

2.测压　放液前先接上测压管测量压力。测定压力时须嘱患者放松，并缓慢将双下肢伸直，以免因患者腹压增高而导致脑脊液压力测量值高于真实水平。正常侧卧位脑脊液压力一般为80～180mmH2O。

3.采集脑脊液标本　撤去测压管，用试管收集适量脑脊液送检。如需作培养时，应用无菌试管留标本。

4.术后观察　患者去枕平卧休息4～6小时，以免引起低颅压性头痛。

5.严格掌握禁忌证　凡疑有颅内压增高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、穿刺点附近脊柱有结核病灶或颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。