腹膜和腹膜腔感染
例题
男，52岁。肝硬化病史10余年，5天前曾有上呼吸道感染，近2天感上腹部痛，为全腹痛，伴恶心、呕吐，排便次数增多，伴里急后重，发热，体温38.5～39℃。查体：腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，伴腹肌紧张，肠鸣音稍弱。实验室检查：白细胞18×109/L，中性粒细胞0.96，粪便潜血（-）。腹腔穿刺抽出稀薄、无味脓性液，革兰染色为阳性球菌。诊断应考虑（C）
A.上消化道穿孔 B.急性阑尾炎穿孔
C.原发性腹膜炎 D.继发性腹膜炎
E.肠间隙感染
（一）急性腹膜炎
1.分类及病因
（1）继发性腹膜炎（最常见）：常继发于腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，腹腔内脏器炎症的扩散和其他腹部手术中的腹腔污染。致病菌以大肠埃希菌最常见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。
（2）原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎。细菌可通过血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染的途径进入腹腔。腹腔内无原发病灶，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎链球菌或大肠埃希菌。
2.病理生理
（1）细菌刺激腹膜充血、水肿，产生浆液性渗出液，并出现巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液成为脓液。
（2）病变较轻时，渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。
（3）若局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。
（4）腹膜炎治愈后，腹腔内多留有不同程度的粘连。
3.临床表现
（1）腹痛：呈持续性剧烈疼痛；先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。
（2）恶心、呕吐：呕吐物多是胃内容物；若发生麻痹性肠梗阻，可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。
（3）体温、脉搏：体温逐渐升高、脉搏逐渐加快；如脉搏快体温反而下降，是病情恶化的征象。
（4）感染中毒症状：可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干；随病情进展，可出现重度缺水、代谢性酸中毒及休克表现。
（5）腹部体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛（即腹膜刺激征）是腹膜炎的典型体征；腹式呼吸减弱或消失；腹胀加重是病情恶化的标志；可有移动性浊音、肠鸣音减弱等。
4.辅助检查
（1）实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；病情险恶或机体反应能力低下时，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高。
（2）影像学检查
1）立位腹部X线平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象；胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。
2）B超：可显出腹腔内有不等量的液体，超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可诊断液体性质。
3）CT：对腹腔内实质脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，并有助于确定腹腔内液体量，诊断准确率高。
4）直肠指检：若发现直肠前壁饱满、触痛，提示已形成盆腔脓肿。
5.治疗
（1）非手术治疗：①取半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。②禁食、胃肠减压。③纠正水、电解质紊乱。④应用抗生素。⑤补充热量和营养支持。⑥镇静、止痛、吸氧。
（2）手术治疗
1）适应证：①经非手术治疗6～8小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹、中毒症状甚至休克。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
2）原发病的处理：手术切口应根据原发病变的脏器所在部位而定。如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾做过腹部手术，可经原切口或在其附近做切口。化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；胃十二指肠溃疡穿孔可行穿孔修补或胃大部切除术等。
3）彻底清洁腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁。
4）充分引流：目的是将腹腔内的残留液和渗液排出体外，减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。留置腹腔引流管的指征：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。②预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。③手术部位有较多的渗液或渗血。④已形成局限性脓肿。(https://www.daowen.com)
5）术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。
（二）腹腔脓肿
脓液在腹腔内积聚，由肠管、网膜或肠系膜等内脏器官粘连包裹，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。
膈下脓肿
十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。
1.临床表现
（1）全身症状：①发热，初为弛张热，脓肿形成以后呈持续性。②脉率增快，舌苔厚腻。③乏力、衰弱、盗汗、厌食及消瘦等。
（2）局部症状：①脓肿部位可有持续性钝痛。②脓肿刺激膈肌可引起呃逆。③膈下感染可引起胸膜反应，出现胸腔积液、肺不张、咳嗽、胸痛等。④季肋区有叩痛，严重可出现皮肤凹陷性水肿，皮温升高。⑤右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。⑥患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。
2.辅助检查
（1）X线透视：可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。
（2）X线平片：显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。可有液气平面。
（3）超声检查：可在超声引导下穿刺抽脓、冲洗脓腔并注入有效的抗生素治疗。
3.手术治疗
（1）经皮穿刺置管引流术：适用于与体壁靠近的、局限性单房脓肿。
（2）切开引流术：较常采用经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下间隙位置靠前及左膈下间隙靠前的脓肿。目前已很少应用。
盆腔脓肿
1.临床表现及诊断
（1）急性腹膜炎治疗过程中，如阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高，典型的直肠或膀胱刺激征，里急后重，排便数频而量少，有黏液便，尿频，排尿困难等，应考虑盆腔脓肿可能。
（2）腹部检查多无阳性发现。
（3）直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向肠腔内膨出、有触痛、有时有波动感的肿物。
（4）已婚女患者可行阴道检查，可行后穹隆穿刺。
（5）下腹部、经直肠或经阴道超声有助于明确诊断。
2.治疗
（1）非手术治疗：脓肿较小或尚未形成时，可应用抗生素，辅以腹部热敷、温热盐水灌肠及物理透热等疗法。
（2）手术治疗：脓肿较大时，可用肛门镜显露直肠前壁，在波动处穿刺抽脓后切开排脓并放置橡皮管引流。已婚女性患者可经后穹隆穿刺后切开引流。
肠间脓肿
1.概述 肠间脓肿指脓液被包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可能是单发脓肿，也可能是多个大小不等的脓肿。
2.临床表现
（1）患者出现化脓性感染症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及肿块。
（2）如脓肿周围广泛粘连，可发生不同程度的粘连性肠梗阻。
（3）如脓肿自行穿破入肠腔或膀胱，则形成内瘘，脓液随大、小便排出。
3.辅助检查 腹部立位X线平片可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面。
4.治疗
（1）非手术治疗：应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。
（2）手术治疗：非手术治疗无效或发生肠梗阻者，考虑行剖腹探查术，解除梗阻，清除脓液并行引流术。如超声或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁贴靠，也可采用超声引导下经皮穿刺置管引流术。