小肠和结肠疾病
例题
男，42岁。排便次数增多3个月余，大便不成形，间有脓血便，并伴有明显的里急后重。经内科药物治疗1个月，上述症状无好转，体重减轻3kg。最可能的诊断是（C）
A.急性细菌性痢疾 B.过敏性结肠炎
C.乙状结肠癌 D.结肠息肉
E.肠结核
（一）结肠癌
1.概述 结肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤，我国以41～65岁人群发病率高。
2.病因
（1）高危因素：包括长期高脂肪、高蛋白质、低纤维素和低维生素饮食及肥胖等。
（2）某些疾病：如结肠息肉病、结肠腺瘤样息肉、绒毛状腺瘤和溃疡性结肠炎等都具有较高的结肠癌发病潜能。
（3）遗传性因素：①一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中有结肠癌患者。②家族性大肠腺瘤病。③Lynch综合征。
3.分型
（1）大体分型
1）溃疡型：多见，占50%以上。肿瘤形成深达或贯穿肌层的溃疡。早期即可有溃疡，易出血，分化程度较低，转移较早。
2）隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。
3）浸润型：癌肿沿肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚、肠腔狭窄，但表面常无明显溃疡或隆起。分化程度低，转移早而预后差。
（2）组织学分类：①腺癌，主要为管状腺癌和乳头状腺癌，其次为黏液腺癌。②腺鳞癌。③未分化癌，预后差。
4.临床表现 ①早期多无明显症状，偶可出现下腹部隐痛不适、腹胀、排便习惯改变等。②随病情发展，可出现下腹疼痛加重、排便不规则，甚至便中出现黏液或脓血便。③进展期常伴有食欲减退、乏力、消瘦、体重减轻。④部分患者可扪及腹部包块，或表现为明显腹胀、停止排便、排气等肠梗阻症状。
5.左、右半结肠癌的比较
6.重点普查对象
（1）40岁以上，既往无结肠病史而出现排便习惯改变或腹部隐痛不适症状者，或原有慢性肠病史但症状和疼痛规律明显改变者。
（2）有结肠癌家族病史或遗传性病因者。
（3）有结肠癌癌前疾病者，如结肠息肉病、结肠腺瘤样息肉、绒毛状腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。
（4）有原因不明的慢性便血或短期内体重明显减轻者。
7.转移途径
（1）淋巴转移：是结肠癌的主要转移途径，通常先转移至结肠壁与结肠旁淋巴结，然后进入肠系膜血管周围及肠系膜根部淋巴结，偶尔也可发生跳跃式淋巴转移。
（2）血行转移：肝转移最先且最常见，其次为肺与骨组织。
（3）腹膜种植转移：横结肠癌可以侵犯胃、胰腺等；乙状结肠癌可侵犯子宫、膀胱等；肿瘤细胞一旦脱落可种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。
8.结肠癌的TNM分期
9.结肠癌的临床分期
10.辅助检查
（1）结肠镜检查：可直接观察结肠黏膜病变的部位和范围，并可对可疑病灶钳取小块组织做病理学检查，是诊断结肠癌的最有效方法。
（2）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：可见肠腔内肿块、管腔狭窄或龛影，对诊断结肠癌有很大的价值。
（3）胸部X线检查：可提示有无肺部的远处转移。
（4）腹部增强CT：为结肠癌术前分期的重要方法。
11.手术治疗
（1）结肠癌根治手术：要求整块切除肿瘤及其远、近两端10cm以上的肠管，并包括系膜和区域淋巴结。
1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿；切除范围包括右半横结肠以近及回肠末段和相应系膜、胃第6组淋巴结，回肠与横结肠端端或端侧吻合。
2）横结肠切除术：适用于横结肠癌；切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠、大网膜及其相应系膜及胃第6组淋巴结，行升结肠和降结肠端端吻合术。
3）左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌；切除范围包括横结肠左半以远及部分或全部乙状结肠，行结肠间或结肠与直肠端端吻合术。
4）乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。
（2）结肠癌并发急性梗阻的手术：在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱及酸碱平衡失调等适当的准备后，早期施行手术。
1）右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术；如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。
2）左侧结肠癌并发急性梗阻时，可置入支架缓解梗阻，限期行根治性手术；若开腹手术见粪便较多，可行术中灌洗后予以吻合；若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围；若肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧做横结肠造口；术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，评估可否行二期根治性切除。
12.根治手术的注意要点
（1）切除距肿瘤缘近、远端10cm的肠管，以保证能清扫肠周淋巴结。
（2）如果肿瘤为较小的早期病例，可术前经结肠镜下染色定位，后术中经结肠镜协助定位以确定肠段切除范围。
（3）区域淋巴结清扫基于结肠特定部位的血供，清扫淋巴结至少在12个以上。
（4）完整切除结肠系膜对预防肿瘤复发有重要意义。
13.经腹腔镜手术的适应证 ①术者具有足够的经验。②肿瘤不位于直肠，且无严重的腹腔内粘连。③非局部晚期肿瘤。④不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔。⑤需进行全腹腔探查。
14.化疗方案
（1）顺铂联合氟尿嘧啶类药物：CF方案（顺铂/5-FU）、XP（顺铂/卡培他滨）、SP（顺铂/TS-1）。(https://www.daowen.com)
（2）奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物：FOLFOX（奥沙利铂/CF/5-FU）、XELOX（奥沙利铂/卡培他滨）、SOL（奥沙利铂/TS-1）。
（3）紫杉烷类联合氟尿嘧啶类药物：如紫杉醇或多西紫杉醇联合5-FU或卡培他滨或TS-1。
15.肝转移 肝转移灶完整切除是获得治愈的唯一机会，同时合理应用生物靶向药物与化疗联合治疗。
（1）同时性肝转移：结肠癌确诊时发现的，或结肠癌根治术后6个月内发生的肝转移。
（2）异时性肝转移：结肠癌根治术后6个月后发生的肝转移。
（二）肠梗阻
1.病因和分类
（1）按梗阻原因分类
1）机械性肠梗阻：①肠外因素，如粘连、疝嵌顿、肿瘤压迫等。②肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等。③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块、胆石堵塞等。
2）动力性肠梗阻：由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁平滑肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小；分为麻痹性和痉挛性，以麻痹性较常见。
3）血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠管失去蠕动能力，肠内容物停止运行。可迅速继发肠绞窄，需要积极处理。
4）假性肠梗阻：无明显病因，慢性病程，可能为肠平滑肌纤维或肠壁内神经节细胞异常所致。
（2）按肠壁有无血运障碍分类：①单纯性肠梗阻。②绞窄性肠梗阻。
（3）按梗阻部位分类
1）高位小肠（空肠）梗阻：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。
2）低位小肠（回肠）梗阻：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，可吐出粪样物。
3）结肠梗阻：X线片见扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著。
（4）按梗阻程度分类：①完全性肠梗阻。②不完全性肠梗阻。
2.粘连性肠梗阻的病因分型 ①先天性粘连（约占5%）。②炎症后粘连（占10%～20%）。③手术后粘连（约占80%），是最常见的粘连性肠梗阻类型。
3.急性肠梗阻的病理生理改变
（1）局部变化
1）梗阻近端肠蠕动增强，以克服肠内容物通过障碍；肠腔内因气体和液体的积存而膨胀。
2）急性完全性梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高。最初表现为静脉回流受阻，肠壁充血、水肿，继而出现动脉血运受阻，血栓形成。最后，肠管可因缺血、坏死而破溃、穿孔。
（2）全身变化：①水、电解质和酸碱平衡失调。②血容量下降。③休克。④呼吸和心脏功能障碍。
4.临床表现
（1）症状
1）腹痛：①机械性肠梗阻呈阵发性绞痛。同时伴有高亢的肠鸣音，可见到肠型和肠蠕动波。若腹痛的间歇期不断缩短，呈剧烈的持续性腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻可能。②麻痹性肠梗阻无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。
2）呕吐：①高位梗阻呕吐出现较早，较频繁；吐出物主要为胃及十二指肠内容物。②低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，主要为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样带臭味的肠内容物。③呕吐物呈棕褐色或血性，提示肠管血运障碍。④麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。
3）腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。腹壁较薄者，常可见肠管膨胀，出现肠型。结肠梗阻时，若回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可成闭袢，则腹周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称，提示肠扭转等闭袢性肠梗阻。
4）排气排便停止：完全性肠梗阻发生后，表现为停止排气排便。梗阻初期，尤其是高位下积存的气体和粪便仍可排出，不能排除完全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性黏液样粪便。
（2）体征：单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化。晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。绞窄性肠梗阻可出现全身中毒症状及休克。
1）腹部视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
2）触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的肿块常为有绞窄的肠袢。
3）叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。
4）听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，提示机械性肠梗阻。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。
5.辅助检查
（1）X线检查：空肠黏膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。
（2）CT：可显示肠梗阻的部位、程度和性质。
6.考虑绞窄性肠梗阻的表现
（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛。
（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
（3）有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。
（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。
（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。
（7）经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。
7.单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别要点
8.急性肠梗阻的基础治疗
（1）胃肠减压：多采用鼻胃管减压，持续负压吸引。
（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：初期以晶体液为主；依据电解质丢失的情况补充电解质。
（3）抗感染：根据肠道细菌的分布特点选用敏感的抗菌药物。
（4）抑制胃肠道液体分泌：适当使用抑酸甚至生长抑素等药物。
（5）对症治疗：如解痉、镇静、镇痛等。
9.术中判断肠管坏死的方法 ①肠壁呈紫黑色并已塌陷。②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大，对刺激无收缩反应。③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。④在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或酚妥拉明以缓解血管痉挛，将肠管放回腹腔，观察15～30分钟，如仍不能判断有无生机，可重复一次；最后确认无生机后方可考虑切除。
10.粘连性肠梗阻的预防措施 ①清除手套上的滑石粉，不遗留线头、纤维、切除的组织异物于腹腔内，减少肉芽组织的产生。②不做大块的组织结扎，减少缺血的组织。③注意无菌操作，减少炎性渗出。④保护肠管浆膜面，防止损伤。⑤清除腹腔内的积血、积液，必要时放置引流。⑥及时治疗腹腔内的炎性病变，防止炎症扩散。⑦术后早期活动，促进肠蠕动及早恢复。