脑病理生理学
例题
治疗颅内压增高的关键因素是（D）
A.应用脱水药物 B.脑室穿刺、脑脊液引流
C.开颅减压 D.迅速去除病因
E.限制水、钠摄取量
（一）颅内高压
1.概述 成人正常颅内压为70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O。颅内压增高是神经外科常见的临床综合征，根据颅内压增高范围，可分为弥漫性和局灶性；根据病变进展速度可分为急性、亚急性和慢性。
2.引起颅内压增高的常见疾病 ①颅脑损伤。②颅内肿瘤。③颅内感染。④脑血管疾病。⑤脑寄生虫病。⑥颅脑先天性疾病。⑦良性颅内压增高。⑧脑缺氧。
3.临床表现 头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称为颅内压增高“三主征”。
（1）头痛是最常见症状，以早晨或夜间较重，部位多在额部及颞部。用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。
（2）头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐，呕吐可呈喷射性。
（3）视神经乳头水肿是重要客观体征之一，表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。视神经乳头水肿长期存在，可见视盘颜色苍白，视力减退，视野向心性缩小，称为视神经继发性萎缩。
（4）疾病初期可出现嗜睡，反应迟钝。严重者可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反射消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化包括血压升高、脉搏徐缓、呼吸减缓、体温升高等，脑疝晚期因呼吸循环衰竭而死亡。
（5）小儿患者可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音（Macewen征）。
4.辅助检查
（1）CT：是诊断颅内病变的首选检查。
（2）MRI：是无创伤性检查，检查所需时间较长，对颅骨骨质显现差。
（3）数字减影血管造影（DSA）：用于诊断脑血管性疾病和血供丰富的颅脑肿瘤。
（4）X线平片：颅内压增高时可见颅骨骨缝分离、指状压迹增多、鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。
（5）腰椎穿刺：对颅内压增高的患者有一定危险，可诱发脑疝，故应慎重。
（6）颅内压监测：指导药物治疗和手术时机。(https://www.daowen.com)
5.治疗
（1）一般处理：①留院观察。②观察神志、瞳孔、血压等生命体征变化。③颅内压监测。④频繁呕吐者暂禁食。⑤补液应量出为入。⑥轻泻剂疏通大便，禁忌高位灌肠。⑦对昏迷的患者及咳痰困难者考虑行气管切开术。
（2）病因治疗：①无手术禁忌的颅内占位性病变，首先考虑病变切除术。②有脑积水者，可行脑脊液分流术。③引起急性脑疝者，紧急抢救或手术处理。
（3）药物治疗：适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因，或虽已查明原因，但仍需非手术治疗的患者。
1）患者意识清楚，颅内压增高较轻，首选口服药物，常用氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米（速尿）、50%甘油盐溶液。
2）有意识障碍或颅内压增高症状较重者，选用静脉或肌内注射药物。常用注射制剂有20%甘露醇、呋塞米、20%人血清白蛋白。
（4）激素：地塞米松、氢化可的松、泼尼松口服或静脉使用，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高，但对颅脑创伤所致的脑水肿无明确疗效。
（5）脑脊液体外引流：可有效缓解颅内压增高。
（6）巴比妥治疗：大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢、减少脑血流，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。
（7）过度换气：动脉血CO2分压每下降1mmHg，可使脑血流量递减2%，使颅内压相应下降。
（8）对症治疗：①头痛者可给予镇痛剂，忌用吗啡和哌替啶等类药物。②抽搐发作者给予抗癫痫药物。③排除颅内高压进展、气道梗阻、排便困难等前提的烦躁患者，给予镇静剂。
（二）脑疝
1.概述 脑疝是指占位性病变或颅内高压压迫脑组织、血管等重要结构使之移位，嵌入颅内坚韧裂隙或孔道，致使脑中枢、循环和呼吸等多系统功能衰竭所产生的一系列危急症状。
2.临床表现
（1）小脑幕切迹疝
1）颅内压增高症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。视神经乳头水肿可无。
2）瞳孔改变：病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时患者多已处于濒死状态。
3）运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。严重时可出现去大脑强直发作，提示脑干严重受损。
4）意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，患者随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。
5）生命体征紊乱：表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。
（2）枕骨大孔疝：由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，患者剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，早期可突发呼吸骤停而死亡。
3.治疗 在作出脑疝诊断的同时，按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，着重去除病因，如梗阻性脑积水，立即行脑室穿刺外引流术等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用侧脑室体外引流术、脑脊液分流术及减压术等姑息性手术。