第二节 肺部疾病
例题
目前肺癌患者的标准手术方式是（E）
A.肺楔形切除术 B.肺段切除术
C.肺叶切除术 D.全肺切除术
E.肺叶切除术+淋巴结清扫术
（一）肺癌
1.概述 肺癌又称原发性支气管肺癌，指的是源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男性居多。
2.病因 不完全明确，危险因素包括吸烟、大气污染、烹饪油烟、职业接触（包括砷、镉、石棉、煤炼焦过程、氧、电离辐射等）、饮食因素、遗传易感性、基因变异等。长期大量吸烟是肺癌的最重要风险因素。
3.病理类型 肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（包括鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌等）。
（1）鳞状细胞癌：与吸烟关系密切，男性占多数。它多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长，肿块较大时可发生中心坏死，形成厚壁空洞。通常先经淋巴转移，血行转移发生相对较晚。
（2）腺癌：是最常见的肺癌。发病年龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌，多为周围型，一般生长较慢，有时早期即发生血行转移，淋巴转移相对较晚。
（3）小细胞癌：与吸烟关系密切。老年男性、中心型多见。小细胞癌为神经内分泌起源，恶性程度高，生长快，很早可出现淋巴和血行转移。对放射和化学治疗较敏感，但可迅速耐药，预后差。
4.转移途径 ①直接扩散。②淋巴转移，是常见的扩散途径，小细胞癌和鳞癌较多见。③血行转移，小细胞癌和腺癌的血行转移，较鳞癌常见。肺癌最常见的远处转移部位是肺、骨、脑、肝、肾上腺。
5.临床表现
（1）一般表现：早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状。随着肿瘤的进展，常见咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促。咳嗽是最常见的症状，常出现刺激性咳嗽。血痰常见于中心型肺癌，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血。
（2）局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官的表现：①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。③压迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻综合征，表现为面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。④胸膜腔种植，可引起胸膜腔积液，常为血性积液，导致气促；癌肿侵犯胸膜及胸壁，可引起持续性剧烈胸痛。⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。⑥肺上沟瘤，又称Pancoast瘤，侵入纵隔和压迫位于胸廓入口的器官或组织，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，也可引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner综合征）。
（3）远处转移表现：①脑转移可引起头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征。②骨转移可引起骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高。③肝转移可导致肝大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高等。④皮下转移时可在皮下触及结节。
（4）副瘤综合征：由于肿瘤产生内分泌物质，呈现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、库欣综合征、Lambert-Eaton综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。症状在切除肺癌后可消失。
6.辅助检查
（1）胸部正侧位X线片：是临床常用的检查手段，可发现较典型的肺内病灶。中心型肺癌早期X线片可无异常征象。癌肿阻塞支气管，受累肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应肺叶或一侧全肺不张。癌肿转移到肺门及纵隔淋巴结可出现肺门阴影或纵隔阴影增宽，不张的上叶肺与肺门肿块联合可形成“反S征”影像。
（2）CT：不但可显示病灶的局部影像特征，还可评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移状况，为制定肺癌的治疗方案提供重要依据。低剂量胸部CT是目前肺癌筛查最有效的手段，可发现肺内的早期病变。
（3）痰细胞学检查：肺癌脱落的癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可明确诊断。临床可疑肺癌者，应连续送检痰液3次或3次以上做细胞学检查。
（4）支气管镜检查：临床怀疑的肺癌病例应常规进行支气管镜检查。
（5）支气管内超声引导针吸活检术：用于肺癌病理获取和淋巴结分期。
（6）纵隔镜检查：直视下对气管周围、隆突下区域淋巴结做组织活检，明确有无淋巴结转移。
7.治疗
（1）手术治疗
1）适应证：Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移（N2）者，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。ⅢB、Ⅳ期肺癌，除个别情况外，手术不应列为主要治疗手段。
2）手术方式：首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。包括扩大切除和局部切除。扩大切除指需切除范围不仅局限于一个肺叶的术式，如双肺叶切除、支气管袖状肺叶切除术、肺动脉袖状肺叶切除术、一侧肺切除（全肺切除）、心包内处理肺血管和/或合并部分左心房切除的全肺切除等。局部切除术指切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术和楔形切除术，主要用于非常早期的肺癌和耐受不良的老年患者。
（2）放射治疗：①对有纵隔淋巴结转移的肺癌，全剂量放射治疗联合化疗是主要治疗模式。②对有远处转移的肺癌，放射治疗一般用于对症治疗，是姑息性治疗方法。③早期肺癌，因高龄或心肺等重要器官不能耐受手术者，放射治疗可作为局部治疗手段。④手术后放射治疗用于处理术后的切缘残留或局部晚期的病例。
（3）化学治疗：肺癌的标准化疗方案是包含铂类药（顺铂或卡铂）的两药联合方案。辅助化疗疗程一般是4个周期。
（4）靶向治疗：是针对肿瘤特有的和依赖的驱动基因异常进行的治疗，针对性强、对该肿瘤具有较好的疗效，且副作用轻。
（5）免疫治疗：可使少数晚期患者获得远期生存。
（二）支气管扩张症
1.概述 支气管扩张症是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成，青壮年发病主要继发于感染，儿童发病主要继发于先天畸形。
2.临床表现 主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染。患者排痰量较多，呈黄绿色脓性黏液，甚至有恶臭。体位改变，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰。部分患者痰中带血或大量咯血。病程久者可有贫血、营养不良或杵状指（趾）。
3.辅助检查
（1）X线平片：轻度支气管扩张可无明显异常，随病情发展可出现肺纹理增多、紊乱或呈网格、蜂窝状改变。
（2）CT：表现为局限性炎症浸润，肺容积减小，支气管远端呈现柱状或囊状扩张。高分辨率CT薄层扫描对支气管扩张症诊断的敏感性与特异性均很高，是目前支气管扩张症最重要的检查手段。(https://www.daowen.com)
4.手术治疗
（1）适应证：①一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能可耐受手术。②经内科治疗症状无明显减轻，存在大量脓痰、反复或大量咯血等症状。③病变相对局限。
（2）禁忌证：①一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病等不能耐受手术者。②双肺弥漫性病变。
（3）手术方法
1）一侧病变，病变局限于一叶肺、一段或多段者，可行肺叶或肺段切除术；病变累及多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可行多叶甚至一侧全肺切除术。
2）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，估计痰或血主要来自病重的一侧，可行病重一侧的肺段或肺叶切除术，也可根据情况同期或分期行双侧手术。
3）双侧病变，范围广泛，一般不宜行手术治疗；若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命；弥散性病变和多肺段切除患者，可考虑肺移植手术。
（三）食管癌
1.概述 食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，40岁以上好发，男性多于女性。
2.病因 ①吸烟和重度饮酒。②亚硝胺和某些霉菌及其毒素。③缺乏某些微量元素及维生素。④不良饮食习惯，食物过硬、过热、进食过快。⑤食管癌遗传易感因素。
3.食管的分段 食管癌发生在胸中段较多，下段次之，上段较少。
（1）颈段：自食管入口（环状软骨水平）至胸骨切迹，距门齿约20cm。
（2）胸段：从胸骨切迹至食管裂孔上缘，长度约25cm。
1）胸上段：从胸骨切迹至奇静脉弓下缘，距门齿约25cm。
2）胸中段：从奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘，距门齿约30cm。
3）胸下段：从下肺静脉下缘至食管裂孔上缘，距门齿约40cm。
（3）腹段：为食管裂孔上缘至胃食管交界处，距门齿约42cm。
4.病理分型 ①髓质型。②蕈伞型。③溃疡型。④缩窄型。
5.临床表现
（1）早期症状不明显，可有胸骨后不适、吞咽时一过性轻度哽噎感、异物感、闷胀感、烧灼感，可间断或反复，也可长达数年。
（2）进展期可表现为进行性吞咽困难，先是进食固体食物困难，渐至不能下咽半流质及流质饮食；局部水肿及神经肌肉反应可使吞咽困难加重，症状可重于狭窄。
（3）特殊表现：①穿透食管壁侵犯后纵隔引起持续性的胸背痛。②压迫气管引起刺激性咳嗽和呼吸困难，食管气管瘘产生的肺炎、肺脓肿。③侵犯喉返神经引起声音嘶哑。④侵犯膈神经导致膈神经麻痹，表现为呼吸困难和膈肌反常运动。⑤肿瘤溃破或侵犯大血管可引起纵隔感染和致命性的大呕血。⑥锁骨上淋巴结转移表现为局部肿块等。
6.辅助检查
（1）胃镜：是首选检查，对于定性定位和手术方案的选择起重要作用。病变活检可以确诊。
（2）食管内镜超声：是评估食管癌临床分期最重要的手段。
（3）钡餐：是诊断食管癌最常用、最简单和无创的检查方法，可确定病灶的部位和长度。
（4）胸部增强CT：对食管癌临床分期、可切除性评估、手术径路的选择和术后随访均有较高的价值。
（5）超声：用于检查双锁骨上、腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，必要时可结合穿刺获取细胞或组织诊断。
7.治疗
（1）内镜下治疗：适用于早期食管癌及癌前病变，包括射频消融、冷冻治疗、内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，应严格掌握手术适应证。
（2）手术治疗：是可切除食管癌的首选治疗方法。术前应进行准确的TNM分期。手术方式是肿瘤完全性切除（切除的长度应在距癌瘤上、下缘5～8cm或以上）、消化道重建和胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫。
1）适应证：①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）。②放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。③全身情况良好，有较好的心肺功能储备。④对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再做手术。
2）禁忌证：①Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主动脉及气管的T4病变）。②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
3）术后并发症：吻合口瘘是较严重的术后并发症之一，其他并发症包括吻合口狭窄、乳糜胸、喉返神经损伤等。
4）姑息性减状手术：适用于晚期食管癌无法手术者，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。
（3）放射疗法
1）术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。一般放疗结束2～3周后再手术。
2）术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后3～6周开始术后放疗。
3）根治性放疗：多用于颈段或胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证且患者尚可耐受放疗者。