胆系疾病
例题
男，36岁。阵发性上腹痛7天，B超示胆囊结石。首选的治疗是（B）
A.胆囊切开取石术 B.胆囊切除术
C.口服鹅去氧胆酸 D.体外冲击波碎石
E.观察
（一）胆囊结石
1.概述 胆囊结石好发于40岁以上人群，女性多于男性，其成因复杂，胆固醇结石的发生与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常，胆囊功能异常等有关。
2.临床表现 胆囊结石症状取决于结石的大小和部位，以及胆囊管有无梗阻和胆囊有无炎症。
（1）无症状性胆囊结石：约50%的胆囊结石患者终身无症状。
（2）典型症状
1）较大的胆囊结石可引起右上腹或剑突下胀满不适、嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状，常按“慢性胃炎”诊治。
2）较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎，表现为右上腹绞痛、恶心、呕吐、发热等不适。
3）胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管，胆囊黏膜可吸收胆汁中胆色素并分泌黏液直至达到和胆囊内压力平衡，形成胆囊积液，胆汁为透明白色，称为“白胆汁”。
4）胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管或胆总管，引起胆管狭窄，反复炎症发作引起胆囊胆管瘘，临床表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合征。多数Mirizzi综合征病例为术中发现证实。
（3）体征：多数患者体征不明显，可有右上腹深压痛，部分患者可扪及肿大胆囊，如出现急性胆囊炎发作，可有右上腹压痛、反跳痛，墨菲（Murphy）征阳性等表现。如合并Mirizzi综合征，引起梗阻性黄疸，可有皮肤及巩膜黄染表现。
3.影像学检查
（1）超声：首选或筛查，简便易行，准确率高，是诊断胆囊结石的最为有效的影像学方法。
（2）腹部CT：常用，诊断胆总管结石及胆道恶性肿瘤较超声灵敏。
（3）内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）：可直接观察十二指肠乳头部情况，可收集十二指肠液、胆汁、胰液进行理化及脱落细胞学检查，可造影了解胆道及胰管情况，可行乳头切开取石、支架减黄等治疗。
（4）磁共振胰胆管造影（MRCP）：为非侵入性胆胰管成像技术，其诊断胆石症及胆道肿瘤的敏感性与特异性与ERCP无明显差异，临床广泛应用。
4.治疗 对于有症状和/或并发症的胆囊结石，首选胆囊切除术治疗。腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。
（1）考虑手术治疗的情况：①结石数量多及结石直径≥2cm。②胆囊壁钙化或瓷性胆囊。③伴有胆囊息肉≥1cm。④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。
（2）LC的禁忌证：①心肺功能差、无法耐受全身麻醉、凝血功能不全、肝肾等重要脏器功能不全、胆囊癌、中晚期妊娠等为绝对禁忌证。②上腹部手术史、急性胆囊炎、合并急性胆管炎、胰腺炎、肝硬化合并门静脉高压症、Mirizzi综合征、病态肥胖等为相对禁忌证。
（3）LC的并发症：①肝外胆管损伤。②胆瘘。③术后出血。④十二指肠穿孔。⑤腹腔穿刺相关并发症。⑥气腹相关并发症。⑦腹壁切口疝。⑧胆总管、胆囊管残余结石。
（4）胆囊切除时，应同时行胆总管探查术的情况：①术前病史、临床表现或影像学检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。②术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块。③胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。(https://www.daowen.com)
（二）急性胆囊炎
1.概述 急性胆囊炎是一种常见急腹症，女性居多。根据胆囊内有无结石，可分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎是胆囊结石最常见的并发症，多由结石嵌顿及肠道细菌入侵所致。
2.病理过程
（1）急性结石性胆囊炎起始阶段，胆囊管梗阻、内压升高、黏膜充血水肿、渗出增多，为急性单纯性胆囊炎。
（2）病因未解除，炎症发展，病变可累及胆囊壁全层，白细胞弥漫浸润，浆膜也有纤维性和脓性渗出物覆盖，为急性化脓性胆囊炎。
（3）胆囊内压继续升高，导致囊壁血液循环障碍，引起胆囊壁组织坏疽，为急性坏疽性胆囊炎。
（4）胆囊壁坏死穿孔，会导致胆汁性腹膜炎，穿孔部位常发生在胆囊底部或颈部；若胆囊坏疽穿孔发生过程较慢，被周围器官（大网膜、十二指肠、横结肠）粘连包裹，形成胆囊周围脓肿。
3.临床表现
（1）常在进脂肪餐后或夜间发作，表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心、呕吐，合并感染化脓时伴高热。
（2）墨菲（Murphy）征阳性是急性胆囊炎的典型体征。
（3）Mirizzi综合征时表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸。
4.辅助检查
（1）实验室检查：血白细胞及中性粒细胞比例明显增高，提示胆囊化脓甚至坏疽。
（2）超声：是急性胆石性胆囊炎的首选影像学诊断方法，可显示胆囊增大、囊壁增厚、胆囊周围有渗出液，并可探及胆囊内结石影像。
（3）腹部CT：可显示胆囊的“双边征”，还可排除胆总管下段结石。
5.注意事项
（1）出现胆绞痛无缓解趋势或持续加重、腹膜刺激征、高热、白细胞及中性粒细胞明显升高等情况时，考虑急性化脓或坏疽性胆囊炎的可能，警惕胆囊穿孔。
（2）若血清TBil及谷氨酰转移酶明显升高，应结合超声及CT检查，必要时做MRCP排查是否合并胆管内结石或存在Mirizzi综合征。
6.处理原则
（1）急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采取禁食、解痉、应用抗生素、补液等治疗措施，待病情缓解后择期手术治疗。
（2）急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，需急诊处理：①若胆囊未穿孔，且可耐受手术，可行胆囊切除术；不能耐受手术者，可行经皮经肝胆囊置管引流术或胆囊造瘘。②若胆囊已穿孔，应切除胆囊，充分清理腹腔并引流。
7.手术方式
（1）开腹胆囊切除术：是急性胆囊炎、胆囊结石的常规术式。
（2）腹腔镜下胆囊切除术：较开腹创伤小，可探查周围组织及器官情况。
（3）经皮经肝胆囊置管引流术：适用于一般情况差、高龄、合并心肺等重要器官功能障碍，诊断为急性化脓性胆囊炎的患者。
（4）胆囊造瘘术：适用于因医疗条件受限、无法行经皮经肝胆囊置管引流术的患者。