泌尿外科基本技能
（一）泌尿外科检查
1.常见症状体征
（1）发热：急性发热最常见于急性肾盂肾炎、急性前列腺炎和急性附睾睾丸炎。慢性反复低热可见于慢性尿路感染、泌尿生殖道特异性感染、泌尿系肿瘤等。
（2）血尿：常见于泌尿生殖系统疾病，如炎症、损伤、结石、出血或肿瘤等；出血性疾病等。
（3）脓尿：多见于尿路感染。
（4）乳糜尿：常见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻；脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征等。
（5）尿量异常：①多尿，常见于急性肾后性肾功能不全的多尿期。②少尿，突发性少尿是急性肾衰竭的重要标志。③无尿，持续性无尿见于器质性肾衰竭。
（6）排尿异常：尿频主要见于膀胱炎症、结石、异物、肿瘤或周围器官病变引起的膀胱激惹等。尿急见于下尿路炎症（如急性膀胱炎）、膀胱过度活动症等。排尿初痛见于尿道炎；排尿中或排尿后痛见于膀胱炎。男性排尿困难多见于前列腺增生症和尿道狭窄。
（7）疼痛：肾区绞痛多见于结石、血块、肿瘤等引起的上尿路急性梗阻。输尿管绞痛多由结石或血块堵塞输尿管所致；钝痛多由慢性尿路梗阻引起。膀胱颈口或后尿道结石引起急性梗阻时可出现耻骨上、阴茎头及会阴部放射性剧烈疼痛。
2.体格检查
（1）肾脏：观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。正常肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极；当肾脏肿大、下垂或异位时，可被触及。了解有无肾区叩击痛。肾动脉狭窄者可在腹部或背部听到血管杂音。
（2）输尿管：由于位置深，于体表不能触及，很少有阳性发现。上输尿管压痛点位于腹直肌外缘平脐水平；中输尿管点位于髂前上棘与脐连线中外1/3交界内下1.5cm处；下输尿管点，直肠指诊时位于直肠前壁、前列腺外上方处。
（3）膀胱：患者取仰卧位，下腹正中看到明显隆起时，膀胱容量通常已超过500mL。双合诊了解膀胱肿瘤或盆腔肿瘤大小、浸润范围、膀胱活动度，以及判断手术切除病灶的可能性。膀胱叩诊应从紧邻耻骨联合上缘开始，逐渐向上，直到叩诊音由浊音变为鼓音为止，此时为膀胱的上缘。
（二）泌尿外科操作
1.直肠指诊 详见第四篇第八章第十九节相应内容。
2.导尿
（1）适应证：①尿潴留导尿减压。②留尿行细菌培养。③泌尿系统手术后及急性肾衰竭记录尿量。④不明原因的少尿、无尿并可疑尿路梗阻者。⑤膀胱病变，如神经源性膀胱、膀胱颈狭窄时用于测定残余尿量及膀胱容量和膀胱压力。⑥膀胱病变诊断不明时，注入造影剂、膀胱冲洗、探测尿道有无狭窄。⑦盆腔器官术前准备等。
（2）禁忌证：①急性下尿路感染。②尿道狭窄或先天性畸形无法留置尿管者。③相对禁忌为女性月经期，严重的全身出血性疾病。
（3）操作方法
1）清洁外阴：患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或塑料布。先用肥皂液清洗外阴，男性翻开包皮清洗。
2）消毒尿道口：女性由内向外、自上而下消毒外阴，每个棉球只用一次，然后外阴部盖无菌孔巾。男性则用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部，然后用无菌巾裹住阴茎，露出尿道口。
3）插入导尿管：术者戴无菌手套站于患者右侧，以左手拇指、示指二指扶持阴茎，用黏膜消毒剂，自尿道口向外旋转擦拭消毒数次。将男性阴茎提起使其与腹壁成钝角，右手将涂有无菌润滑油的导尿管慢慢插入尿道，进入15～20cm，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中。女性则分开小阴唇露出尿道口，再次用新洁尔灭棉球，自上而下消毒尿道口与小阴唇，分开小阴唇后，从尿道口插入6～8cm，松开止血钳，尿液即可流出。需做细菌培养或尿液镜检者，留取中段尿于无菌试管中送检。
4）拔出导尿管：将导尿管夹闭后再徐徐拔出。如需留置导尿，则以胶布固定尿管，以防脱出；外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好；或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。
3.包皮环切术
（1）适应证：①包茎，或嵌顿包茎经整复术后，炎症水肿已消退，感染得到控制者。②包皮过长，包皮口较小，虽能反转，但易造成嵌顿包茎者。③包皮过长，反复发生包皮龟头炎，急性感染控制以后。④包皮局部良性肿瘤。⑤包皮过长，反复或多发性尖锐湿疣。
（2）禁忌证：①急性包皮龟头感染。②尿道下裂患者。③严重出血倾向。
（3）操作要点
1）成人采用阴茎根部注射阻滞麻醉，小儿可用在局部涂抹5%利多卡因乳膏行表面浸润麻醉。
2）先检查包皮粘连情况，如有包皮内板粘连可用手法将包皮向后翻转，直到完全暴露龟头和冠状沟，如手法翻转困难可用血管钳辅助剥离包皮内外板之间的粘连，包茎患者可先用血管钳将包皮口扩开，必要时可先行包皮背侧切开。
3）纵行切开背侧的包皮，环切包皮。充分止血，切口缝合。
4）将凡士林纱布剪成长条状，环绕切口边缘，用灭菌纱布沿冠状沟环形稍加压包扎，如阴茎回缩明显可用胶布固定于下腹部或大腿内侧。
4.腹腔镜囊肿去顶术
（1）适应证：影像学检查肾囊肿直径＞5cm；对肾实质及集合系统有相关压迫症状，或影响肾功能者；合并有高血压、血尿及伴有发热、腰痛者；肾盂旁囊肿压迫肾盂、肾盏或向外突出引起肾盂输尿管梗阻者；多囊肾直径＞3cm，伴有腰痛或腹痛者。
（2）禁忌证：心、肺有严重疾病不能耐受手术者；有未经纠正的全身出血性疾病者；肾囊肿合并有严重感染者；怀疑囊肿恶性变或囊肿与肾盂相通者；多囊肾肾功能严重受损者。
（3）操作要点
1）常规采用健侧90°卧位，腰部垫枕，升高腰桥。头部和健侧肩下腋窝区气垫或软枕，防止臂丛受压。健侧下肢屈曲90°，患侧下肢伸直，中间垫以软枕。肘、踝关节部位垫软垫。用约束带在骨盆和膝关节处固定体位。
2）在腋后线第12肋缘下纵行切开皮肤约2cm，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，用示指尖分出一腔隙，手指扩张腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将自制扩张球囊放入后腹腔，充气600～800mL，3～5分钟后排气拔除，在示指引导下，在腋前线肋缘下和腋中线髂嵴上2cm处分别放置5mm和10mm套管针，在腋后线肋缘下放置10mm套管针，并缝合防止漏气。注入CO2，气腹压力12～15mmHg。
3）显露肾囊肿，距离肾实质边界约0.5cm处环形切除囊肿壁。观察术野无活动性出血后，取出切除囊肿壁，经腋中线处切口留置腹膜后引流管一根，退出套管针，关闭皮肤切口。
5.腹腔镜精索静脉高位结扎术
（1）适应证：①双侧精索静脉曲张。②经腹股沟精索静脉曲张高位结扎或经皮静脉栓塞治疗失败者。③肥胖患者。④有过内环部位手术史的患者。
（2）禁忌证：①腹膜后途径开放手术后复发者。②有过腹部手术史的患者是相对禁忌证。
（3）操作要点
1）采用气管插管全身麻醉，也可用连续硬膜外麻醉。取平卧位，患者两手臂最好紧贴其体侧并固定好。
2）制备气腹和放置套管。
3）于腹股沟内环处找到精索内血管，多数清晰可辨呈蓝色。距内环口约3cm在精索血管外侧将后腹膜切开一长1.5～2.0cm的小切口，显露曲张的精索内静脉。
4）将精索内动、静脉分开，并游离所有扩张的静脉，避免损伤动脉。经动脉与血管束之间的间隙将线尾的一端拉过，使得丝线仅包绕静脉束，结扎丝线。剪除尾线后，再用一段丝线结扎游离血管束的近侧。一般两道结扎后，可完全阻断血流，血管束不需要剪断。
5）将气腹压下降至5mmHg，检查有无出血，一般后腹膜切口不需处理。腹腔内无需放置引流管。
6）如为双侧病变则同法处理对侧。结束手术时先在直视下拔除2个套管，排出腹腔内气体，拔除脐部套管，检查无肠内容物带至切口后，缝合切口筋膜皮肤。(https://www.daowen.com)
6.睾丸鞘膜翻转术
（1）取平卧位，采用阴囊切口。用手握紧睾丸拉紧阴囊皮肤，在阴囊前方选择无血管的位置做一小切口，切开各层组织达鞘膜壁层之外用血管钳沿平行的方向撑大切口。
（2）用弯钳沿鞘膜壁层表面游离，并将其挤出切口之外并行广泛游离，在精索部位游离一小段精索。
（3）用血管钳切开鞘膜壁层，放出积液，纵行切开鞘膜敞开囊腔。注意有无未闭的鞘突，如鞘突与腹腔相通，应另做腹股沟切口，行鞘突高位结扎。距睾丸1～2cm剪去多余的鞘膜，彻底止血，将修剪的鞘膜壁层向后转，在睾丸后方缝合。
（4）将睾丸下方的残余鞘膜缝一针丝线，固定在后方的筋膜处防止精索扭转。当鞘膜壁层明显增厚时，不宜翻转，应靠近睾丸及附睾将鞘膜切除，用丝线将鞘膜创面扣锁缝合确保止血。
（5）仔细创面止血，还纳睾丸于阴囊内。在切口下端或阴囊底部做小切口放置橡皮引流条。逐层缝合提睾肌膜、肉膜及皮肤。
7.睾丸切除术
（1）手术指征：①睾丸、附睾、精索的恶性肿瘤。②睾丸扭转所致的睾丸坏死。③严重的睾丸外伤。④成人高位隐睾。⑤前列腺癌患者要求行双侧睾丸切除。⑥严重的睾丸结核睾丸广泛受累，附睾结核累及精索。
（2）经腹股沟切口睾丸切除术
1）沿腹股沟韧带上方1～2cm处做皮肤切口，长度从耻骨结节外上方至腹股沟内环外侧，切开腹外斜肌腱膜。睾丸体积较大者切口可向同侧阴囊延长。
2）游离精索，于腹股沟内环处钳夹精索，精索近端结扎和缝扎各一道，输精管及其动脉分别切断结扎。提起远端精索和输精管将睾丸拉出，勿损伤鞘膜，钳夹并离断睾丸引带，睾丸完全游离切除，创面彻底止血。
3）阴囊内放置引流条，腹内斜肌和联合腱间断缝合在腹股沟韧带上，间断缝合腹外斜肌肌腱使外环完全封闭，缝合切口。
（3）经阴囊切口睾丸切除术
1）阴囊横切口（双侧睾丸切除可取阴囊正中切口），切开睾丸肉膜，将睾丸、附睾连同鞘膜一起挤出切口，直接游离精索。
2）将精索分成2～3束用止血钳钳夹离断，精索近侧断端结扎和缝扎各一道，切断睾丸引带并结扎取出睾丸。创面彻底止血。
3）阴囊内放置橡皮引流条，缝合切口。
8.膀胱造瘘
（1）适应证
1）暂时性膀胱造瘘：①梗阻性膀胱排空障碍所致的尿潴留，如良性前列腺增生、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者。②阴茎和尿道损伤。③泌尿道手术后确保尿路的愈合。④急性化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。
2）永久性膀胱造瘘：①神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管或留置导尿管后反复出现睾丸或附睾炎症者。②下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。③尿道肿瘤行全尿道切除者。
（2）手术步骤
1）取平卧位，会阴部常规消毒铺巾。
2）膀胱充盈后，在膀胱膨胀最明显处（一般为耻骨联合上2～3横指）的正中线上行局部麻醉。
3）在正中线上，用注射器边回抽，边垂直刺入膀胱，抽出尿液记录刺入深度。
4）铺洞巾，在刺入处做0.5～1cm皮肤切口，钝性分离皮下脂肪组织，暴露腹直肌腱膜；将医用套针在切开部位垂直竖起，前端放在腹直肌腱膜上。
5）以抽出尿液的深度为标准，边用双手固定医用套针，边垂直进行穿刺；贯穿腹直肌腱膜时有一定的抵抗（若膀胱充盈，可无抵抗），进入膀胱后，抵抗感消失；将医用套针向深插入1.0～2.0cm。
6）拔出医用套针时，外鞘再向深进一些，确认大量尿液流出后，造瘘管留置于膀胱内，气囊注水10mL，接集尿袋。
7）缝合固定。
（3）并发症：①穿刺后出血。②低血压和膀胱内出血。③术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状。④尿液引流不畅或外漏。⑤腹内脏器损伤。⑥感染。⑦结石。
9.体外冲击波碎石术
（1）主要设备：包括冲击波波源和定位系统。
（2）术前用药：对泌尿系感染者，术前有必要给予足量有效抗生素。一般无需镇痛。对个别疼痛敏感者常用哌替啶和曲马多。儿童常用氯胺酮进行基础麻醉。碎石过程中静脉输入生理盐水及呋塞米。
（3）定位技术
1）X线定位技术判断结石粉碎程度：①结石分裂成小的碎块。②结石的X线密度不断降低。③结石几何形状的改变或结石体积增大。④结石击碎后有的在原位不动，或一部分碎块分布到其他部位。同时有以上四种改变或前三种改变时，碎石效果良好。仅有结石密度改变时碎石效果一般，无结石密度改变则碎石效果不理想。
2）B超定位技术判断结石粉碎程度：①良好，可见结石被震动，结石分裂，形态完全改变。②一般，可见震动，但形态改变不明显。③差，震动不明显也无形态改变。
10.腔镜基本操作
（1）腹腔镜设备、器械与基本技术
1）图像显示与存储系统：由腹腔镜镜头、微型摄像头、数模转换器、显示器、全自动冷光源、录像机与图像存储系统等组成。
2）CO2气腹系统：可为手术提供足够的空间和视野，是避免意外损伤其他脏器的必要条件。
3）设备与器械：①手术设备主要有高频电凝装置、激光器、超声刀、腹腔镜超声、冲洗吸引器等。②手术器械主要有电钩、分离钳、抓钳、持钳、肠钳、吸引管、穿刺针、扇形牵拉钳、持针钳、术中胆道造影钳、打结器、施夹器、各类腔内切割缝合与吻合器等。
4）基本技术：①建立气腹，包括闭合法和开放法。②腹腔镜下止血，电凝止血是腹腔镜手术中的主要止血方式。③腹腔镜下组织分离与切开。④腹腔镜下缝合。⑤标本取出。
（2）适应证及常用的手术
1）主要适应证：包括炎性疾病（如胆囊炎、阑尾炎）、先天性发育异常（如小儿巨结肠）、外伤及良性肿瘤等。
2）常用手术：包括腹腔镜胆囊切除术、结肠切除术、阑尾切除术、疝修补术、胃部分切除术、小肠切除术等。
（3）并发症
1）CO2气腹相关的并发症与不良反应：包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒等。
2）与腹腔镜手术相关的并发症：①血管损伤。②内脏损伤。③腹壁并发症。