第六节　腹部损伤

第六节　腹部损伤

例题

腹部闭合性损伤诊断的关键在于首先确定有无（B）

A.腹痛　B.内脏损伤

C.腹壁损伤　D.恶心、呕吐

E.腹膜后血肿

（一）概论

1.分类

（1）依据是否有腹壁伤口分类

1）开放性损伤：①有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤。②常见受损部位依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等。

2）闭合性损伤：①可局限于腹壁，也可同时兼有脏器损伤。②常见受损部位依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。

（2）依据受损伤脏器分类

1）实质脏器损伤：主要为肝、脾、胰、肾等，表现为腹腔内（或腹膜后）出血，腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也并不严重。

2）空腔脏器损伤：主要为胃肠道、胆道等，表现为弥漫性腹膜炎，除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染外，最为突出的是腹膜刺激征。胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。

2.腹部穿透损伤的判断　损伤伤口是获得临床诊断的重要窗口。

（1）通过伤口的局部检查快速明确致伤物是否穿透腹壁进入腹腔。

（2）伤口是否有活动性新鲜血液自腹腔溢出，初步判断腹腔是否存在内出血。

（3）伤口溢出物是否存在胃肠道内容物或胆汁，初步判断是否存在胃肠道或大胆管损伤。

3.腹部脏器损伤的判断

（1）检查发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克，尤其是出血性休克征象。②有持续性甚至进行性加重的腹部疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。③明显腹膜刺激征。④气腹表现。⑤腹部出现移动性浊音。⑥便血、呕血或尿血。⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。

（2）以下各项对于判断何种脏器损伤有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系统脏器损伤。③有肩部牵涉痛者，多提示上腹部脏器损伤，其中以肝和脾破裂多见。④有下位肋骨骨折者，注意肝或脾破裂可能。⑤有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能。

4.辅助检查

（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：对判断腹腔内脏器有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助。

1）腹腔穿刺术的穿刺点最多选于脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。若抽到不凝血，提示实质脏器破裂所致内出血。抽不到液体并不完全排除内脏损伤可能，应严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

2）诊断性腹腔灌洗术检查结果符合以下任何一项即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L。③淀粉酶超过100Somogyi单位。④灌洗液中发现细菌。

（2）X线检查：最常用胸部及平卧位腹部平片，必要时可拍摄骨盆片。

（3）超声检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质脏器的损伤，能根据脏器的形态和包膜连续性，以及周围积液情况，提示损伤的有无、部位和程度。

（4）CT检查：仅适用于伤情稳定而又需明确诊断者。它能够清晰地显示实质器官损伤的部位及范围，为选择治疗方案提供重要依据。

（5）诊断性腹腔镜检查：可应用于一般状况良好而不能明确有无或何种腹内脏器损伤的患者。

（6）MRI检查：对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。

5.剖腹探查的指征　①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降。②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大。③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆。④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音。⑤积极抗休克后病情未见好转或继续恶化。⑥消化道出血。⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等。⑧直肠指诊有明显触痛。

6.处理

（1）对已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争尽早手术。如腹部以外另有伴发损伤，首先处理对生命威胁最大的损伤。

（2）腹腔内脏器损伤者很容易发生休克，故防治休克是救治中的重要环节。休克诊断已明确者，可给予镇静剂或止痛药；已发生休克的腹腔内出血者，要积极抗休克，力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术；若积极治疗下休克仍未能纠正，提示腹内可能有活动性大出血，应在抗休克的同时迅速剖腹止血。

（3）手术切口选择常用腹部正中切口。

（二）肝脏损伤

1.肝外伤分级 Ⅲ级或以下者如为多处损伤，其损伤程度则增加一级。

（1）Ⅰ级：①血肿位于被膜下，＜10%肝表面面积。②包膜撕裂，肝实质裂伤深度＜1cm。

（2）Ⅱ级：①血肿位于被膜下，10%～50%肝表面面积，或肝实质内血肿直径＜10cm。②肝实质裂伤深度1～3cm，长度＜10cm。

（3）Ⅲ级：①血肿位于被膜下，＞50%肝表面面积或仍在继续扩大，或被膜下或实质内血肿破裂，或实质内血肿＞10cm并仍在继续扩大。②裂伤深度＞3cm。

（4）Ⅳ级：肝实质破裂累及25%～75%的肝叶，或单一肝叶内有1～3个Couinaud肝段受累。

（5）Ⅴ级：①肝实质破裂超过75%肝叶或单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。②肝后下腔静脉/主肝静脉损伤。

（6）Ⅵ级：血管破裂，肝撕脱。

2.手术治疗　基本要求是确切止血、彻底清创，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。

（1）暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后发现肝破裂并有大量活动性出血时，立即用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带暂时控制出血，同时用纱布压迫创面暂时止血，以利于探查和处理。常温下每次阻断肝十二指肠韧带的安全时间为20～30分钟，肝硬化等病理情况时，每次不宜超过15分钟。

（2）清创缝合术：探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创。具体方法是清除裂口内的血块、异物，以及离断、粉碎或失去活力的肝组织。

（3）肝动脉结扎术：如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。尽量不结扎肝固有动脉和肝总动脉。

（4）肝切除术：适用于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者。但不宜采用创伤大的规则性肝切除术。

（5）纱布填塞法：可用于裂口较深或肝组织已有大块缺损，止血不满意但又无条件进行较大手术的患者。

3.非手术治疗要求

（1）入院时神志清楚，能确证回答医生提出的问题和配合体格检查。

（2）血流动力学稳定，收缩压＞90mmHg，心率＜100次/分。

（3）无腹膜炎体征。

（4）B超或CT检查确定肝损伤为AASTⅠ～Ⅲ级，或Ⅳ级和Ⅴ级的严重肝损伤经重复CT检查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量增加。

（5）未发现其他内脏合并伤。

4.术后并发症

（1）腹腔感染：包括肝周脓肿和肝脓肿，多与引流不畅或引流管拔除过早有关。可在B超或CT引导下穿刺置管引流处理治愈。

（2）胆瘘：术中遗漏肝创面较大胆管分支或遗留失活肝组织坏死脱落后均可形成术后胆汁溢漏，形成胆瘘。保持引流通畅多能在1～2个月后自愈；如长期不愈需手术治疗，行肝部分切除术或胆瘘管空肠Roux-en-Y吻合术。

（3）术后出血：可由术中止血不彻底或凝血功能障碍所致。

（4）胆道出血：多源于肝损伤处动脉坏死、液化或感染造成血管与胆管的沟通，表现为周期性上腹痛、黄疸或呕血、黑便。首选放射介入血管造影检查并行选择性动脉栓塞治疗。

（三）脾损伤

1.脾破裂的分类

（1）按病理解剖分类

1）包膜下脾破裂：脾实质挫伤而包膜未破裂，可形成脾包膜下血肿。

2）中央型脾破裂：脾实质深部挫裂伤，在脾实质内形成血肿。

3）真性脾破裂：脾实质和被膜均破裂，形成腹腔内出血。

（2）包膜下和中央型破裂临床上无明显出血征象，发现后可经卧床休息观察，保守治疗血肿吸收痊愈。但如果出血不能停止，或再受外力作用，可能突然转变为迟发性真性破裂。

2.脾损伤分级

（1）Ⅰ级：脾包膜下破裂或包膜及实质轻度损伤，手术见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。

（2）Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累。

（3）Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损。

（4）Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

3.处理　原则是抢救生命第一，保留脾第二。

（1）生命体征平稳的包膜下、中央型脾破裂和表浅局限的真性破裂，无其他腹腔的脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学监测的条件下行非手术治疗。

（2）观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。

（3）保留脾手术有生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等。

（4）脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤严重者需迅速施行全脾切除术。

（5）在野外作战条件下或病理性肿大的脾发生破裂，应行全脾切除术。(https://www.daowen.com)

（6）一旦发生延迟性脾破裂，一般应行脾切除。

（四）胰腺损伤

1.概述　胰腺位于上腹部腹膜后深处，多为腹部穿透性损伤或严重暴力钝性损伤，且多伴有其他脏器损伤。胰腺损伤死亡率高，诊断延误、损伤部位和胰管损伤对预后影响大。

2.处理　上腹部创伤，高度怀疑或诊断为胰腺损伤，特别有明显腹膜刺激征者，应立即手术探查胰腺。胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；而损伤范围不大者可能漏诊。凡手术探查时发现胰腺附近后腹膜有血肿、积气、积液、胆汁者，应将此处切开，包括切断胃结肠韧带或按Kocher方法掀起十二指肠，探查胰腺的腹侧和背侧，以查清是否存在胰腺损伤。

3.手术原则　目的为止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。

（1）包膜完整的胰腺挫伤，放置局部引流。

（2）胰体部分破裂而主胰管未断者，行褥式缝合修补术。

（3）胰颈、胰体、胰尾的严重挫裂伤或横断伤，行胰腺近端缝合、远端切除术。

（4）胰头损伤合并十二指肠破裂者，可施行十二指肠憩室化手术。

（5）胰头严重毁损无法修复时，行胰头十二指肠切除术。

4.术后并发症　①胰瘘。②腹腔出血。③腹腔脓肿。④胰腺假性囊肿。⑤急性胰腺炎。⑥胰腺功能障碍。

5.术后注意事项　①密切观察腹腔引流性状和量，并动态监测引流液淀粉酶水平。②应用生长抑素或生长抑素衍生物抑制胰液分泌。③预防性应用抗生素。④胃肠减压，视胃肠道功能恢复状态，渐进性恢复饮食。⑤腹部超声或CT检查监测，如发现引流不畅腹腔积液及早B超引导下穿刺引流。

（五）小肠外伤

1.概述　小肠在腹腔内占据的位置最大、分布面广、相对表浅，且缺少骨骼的保护，容易受到外伤。小肠损伤率在开放性损伤中占25%～30%，在闭合性损伤中占15%～20%。外伤造成小肠破裂、穿孔，临床表现为急性腹膜炎。

2.病因和分类

（1）闭合性肠损伤：可由直接或间接暴力（如腹部钝器伤、高处坠落或突然减速等）将小肠挤压于腰椎体而破裂。

（2）开放性肠损伤：主要为锐器致伤，如枪弹伤、弹片或弹珠伤等。

（3）医源性小肠外伤：如手术分离粘连时损伤肠管、腹腔穿刺时刺伤胀气或高度充盈的肠管、内镜操作的意外损伤等。

3.临床表现

（1）肠壁挫伤或血肿在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，全身无明显改变，随血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可消失，也可因病理变化加重造成肠壁坏死、穿孔引起腹膜炎。

（2）肠破裂、穿孔时，肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可有面色苍白、皮肤厥冷、脉搏细弱等症状。可有全腹腹膜刺激征、移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随受伤时间的推移，感染中毒症状加重。

（3）小肠破裂后部分患者有气腹表现。部分患者可能在几小时或十几小时内无明确的腹膜炎表现。

（4）小肠外伤可合并腹内实质脏器破裂，造成出血及休克，也可合并多器官和组织损伤。

4.辅助检查

（1）胸部X线和/或立位腹部平片：出现膈下游离气体或侧腹部游离气体是诊断小肠闭合性损伤合并穿孔的最有力证据。膈下游离气体阴性不能排除小肠破裂。

（2）B超检查：可指导具体的穿刺部位行介入诊断，可见腹腔积液或显示血肿部位。

（3）腹腔穿刺术：是腹部损伤和急腹症常用的辅助诊断或确诊手段之一，对小肠破裂的确诊率高。

5.鉴别诊断　①胰腺损伤或急性胰腺炎。②胃和十二指肠损伤或溃疡穿孔。③阑尾穿孔。④结肠外伤。⑤肝破裂或脾破裂。

6.术前确诊依据　①有直接或间接的暴力外伤史，作用部位主要位于腹部。②有自发腹痛且持续存在。③腹痛位置固定或范围逐渐扩大。④有腹膜刺激征。⑤随诊发现腹部症状加重但无内出血征。⑥有膈下游离气体征。⑦局限性小肠气液平。⑧B超有局部液性暗区或游离腹腔内有气体影。⑨腹腔穿刺有积液。⑩有感染性休克表现。

7.手术探查指征

（1）有腹膜炎体征，或开始不明显但随时间的进展腹膜炎加重，肠鸣音逐渐减弱或消失。

（2）腹腔穿刺或腹腔灌洗检查阳性。

（3）腹部X线平片发现有气腹者。

（4）就诊较晚，有典型受伤史，呈现腹胀、休克者。

8.术前注意事项　①进行有效的液体复苏。②保持有效的胃肠减压，留置导尿。③尽早使用抗生素，针对肠道细菌选用广谱抗生素。④麻醉前准备。

9.手术方式

（1）肠修补术：边缘整齐的裂伤，可用丝线（或可吸收线）做横向两层内翻缝合；边缘组织碾碎及血运障碍者，应行清创，证实创缘血供良好后，再行缝合修补。

（2）肠切除吻合术：为防止吻合口瘘和肠管裂开，应注意断端的血液循环，防止局部血供障碍，认真处理肠壁和肠系膜的出血点，防止吻合口及系膜血肿形成。

（3）肠造口术：空肠回肠穿孔达36～48小时或以上，肠段挫伤或腹腔污染特别严重的，术中不允许肠切除吻合时可考虑外置造口。

（4）腹腔冲洗术：腹腔污染严重者除彻底清除污染物和液体外，应使用5000～8000mL温生理盐水反复冲洗腹腔。

10.肠切除术的适应证　①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者。②小段肠管多处破裂者。③肠管大部分或完全断裂者。④肠管严重挫伤、血供障碍者。⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者。⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

（六）结肠外伤

1.概述　结肠外伤是较常见的腹内脏器损伤，较小肠外伤发生率低，以开放性损伤为主。

2.特点　①结肠壁薄，血液循环差，愈合能力弱。②结肠内充满粪便，含有大量细菌，肠管破裂后腹腔污染严重，易造成感染。③结肠腔内压力高，术后常发生肠胀气而致缝合处或吻合口破裂。④升、降结肠较固定，后壁位于腹膜外，伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染。⑤合并伤和穿透伤多。

3.病因　①开放性损伤，多为锐器所致。②闭合性损伤，多为钝性暴力所致。③医源性损伤，主要有结肠镜检查损伤、钡灌肠损伤、手术损伤、化学性损伤。④继发于血管损伤的结肠延期穿孔，多见于横结肠和乙状结肠。

4.临床特点　①有外伤史或结肠镜检查史。②主要是细菌性腹膜炎及全身感染中毒表现。③严重腹痛、恶心、呕吐。④黑便或便血，肛门指检可有血迹。⑤腹式呼吸减弱或消失，严重腹胀。⑥对疑有结肠外伤的患者，应反复观察病情。

5.治疗　处理原则是做好术前准备、早期手术、清除坏死肠段、彻底冲洗腹腔及充分引流。

（1）除少数裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的患者，可以考虑一期修补或一期切除吻合（尤其是右半结肠）外，大部分患者先采用肠造口术或肠外置术处理，待患者情况好转时，再行关闭瘘口。

（2）对比较严重的损伤一期修复后，可加做近端结肠造口术，确保肠内容物不再进入远端。

（3）一期修复手术的主要禁忌证：①腹腔严重污染。②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术。③全身情况差或伴有肝硬化、糖尿病等。④失血性休克需大量输血（＞2000mL）者、高龄患者、高速火器伤者、手术时间已延误者。

（七）腹膜后血肿

1.概述　腹膜后血肿为腰腹部损伤的常见并发症，多合并有腹盆腔、腹膜后脏器的损伤，是腹部严重创伤急救中一个比较棘手的危重症。死亡率可达35%～42%。

2.病因

（1）开放性损伤：常见于刀刺伤、火器伤和异物击伤，往往伴有腹腔内、腹膜后脏器及血管损伤。

（2）闭合性损伤：可因直接或间接暴力造成，多由高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。

3.临床表现　①腹痛是最常见的症状，部分患者有腹胀和腰背痛。②主要表现有内出血征象和肠麻痹。③伴尿路损伤者常有血尿。④血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。⑤血肿进入盆腔者可有里急后重感。

4.出现麻痹性肠梗阻表现的原因

（1）血液可因后腹膜破损或渗出，流入腹腔内而出现腹膜刺激症状引起肠麻痹。

（2）腹膜后血肿直接压迫胃肠道及刺激或压迫腹膜后的内脏神经，引起胃肠功能紊乱，加重肠麻痹。

（3）骨折（如骨盆骨折）伤者多需卧床休息，肠蠕动减慢，或外伤后进食过早过多，加重胃肠负担。

5.辅助检查

（1）实验室检查：初期白细胞稍高或正常，红细胞及血红蛋白可减低，后期白细胞明显增高，中性粒细胞增高。

（2）X线检查：若出现脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿可能。

（3）B超：可发现血肿及腹主动脉瘤。

（4）CT：能较清楚地显示出血、血肿与其他组织的关系。当增强扫描时衰减值增加，提示活动性出血。

（5）血管造影和同位素扫描：能提示出血的位置。

（6）B超或CT引导下穿刺抽吸：可明确诊断。

6.分型

（1）中央型：血肿在中央，上下边界分别为横膈与骨盆上缘，侧方到腰肌内缘。

1）A型常并发大血管损伤。

2）B型常合并胰腺、十二指肠、肝、脾等破裂出血，并发胰腺及十二指肠周围血肿。

（2）肋腹型：血肿处于直肠与腰肌侧方，上下边界分别为髂嵴与膈肌下方。最常见的原因是肾损伤，其次是结肠损伤。

（3）盆腔型：血肿仅位于盆腔内，侧方位于髂嵴内。主要因骨盆骨折所致。

（4）复合型：血肿范围广，囊括以上至少两种。

7.治疗原则

（1）保守治疗（抗休克和感染）适应证：①实时B超检查血肿局限不再继续扩大。②一般情况好，症状轻。③脉搏、血压、体温正常。④血白细胞正常。

（2）剖腹探查：适用于血肿继续扩大，病情不稳定，甚至恶化者。

（3）尽可能明确血肿来源，术中发现上腹部或结肠旁的腹膜后血肿，必须切开探查，以除外相关脏器损伤。