骨科治疗操作与常见手术操作
（一）石膏绷带固定
1.适应证 ①小夹板难以固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折。②开放性骨折经清创缝合术后创口尚未愈合者。③某些骨关节行关节融合术者（如关节结核行融合术）。④畸形矫正术后，维持矫正位置。⑤治疗化脓性骨髓炎、关节炎者，固定患肢，减轻疼痛。⑥肌腱、血管、神经及韧带需要石膏保护固定。
2.石膏绷带用法 在固定部位缠绕脱脂绷带或纱布，在骨骼隆起部位垫以棉垫或棉纸，以免皮肤受压坏死，形成压疮。将石膏绷带卷按包扎石膏使用的顺序，轻轻横放浸泡于温水中，等气泡排空，石膏绷带卷泡透，两手握住石膏绷带卷的两端取出，用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，除去多余水分即可使用。
3.常用石膏类型
（1）石膏托：根据测量固定患肢所需长度，在平板上将石膏绷带折叠成需要长度的石膏条，宽度为患肢周径的2/3，下肢厚度为12～15层，上肢10～12层，然后放入水桶浸湿，贴皮肤面用棉纸衬垫保护，放到患肢的后面或背侧，用普通绷带缠绕固定。
（2）石膏夹板或前后石膏托：是在单侧石膏托的对侧增加一个石膏托，固定骨折的伸屈侧或前后侧，固定的牢固度优于单侧石膏托。
（3）石膏管型：将石膏条置于肢体前后侧，然后用石膏绷带平整包裹患肢，包扎完毕，表面抹光。
4.注意事项
（1）躯干石膏及特殊石膏固定，多采用石膏绷带与石膏条带包扎相结合的方法。
（2）石膏固定操作过程中应快速、平整、无皱褶，根据包扎部位的需要可做适当的加强。
（3）石膏固定后伤肢必须抬高5～7天以减轻肢体肿胀。肿胀消退后伤肢即可自由活动。
（4）石膏固定应该将手指、足趾露出，方便观察手指或足趾血循环、感觉和运动情况，如发现手指或足趾肿胀明显，疼痛剧烈，颜色变紫、变青、变白，感觉麻木或有运动障碍时，应立即紧急处理。
（二）牵引术
1.皮肤牵引
（1）适应证：①小儿股骨骨折。②年老体弱者的股骨骨折，在夹板固定的同时辅以患肢皮牵引。③手术前后维持固定，如股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、人工关节置换术后等。
（2）注意事项：皮肤必须完好，避免过度牵引，牵引2～4周，骨折断端有纤维性连接，不再发生移位时可换为石膏固定，以免卧床时间太久，不利于功能锻炼。皮牵引带不能压迫腓骨头颈部，以免引起腓总神经麻痹。
2.骨牵引
（1）适应证：①成人长骨不稳定性、易移位骨折（如股骨、胫骨螺旋形及粉碎性骨折、骨盆骨折、颈椎骨折）。②开放性骨折伴有软组织缺损、伤口污染、骨折感染或战伤骨折。③有严重多发伤、复合伤，需密切观察，肢体不宜做其他固定者。
（2）常用骨骼牵引
（3）注意事项
1）骨牵引时必须有相应的反牵引，如抬高床脚或床头。
2）定期检查牵引针（或钉）进针处有无不适，如皮肤绷得过紧，可适当切开少许减张；穿针处如有感染，应设法使之引流通畅，保持皮肤干燥；感染严重时应拔出钢针改换位置牵引。
3）牵引期间必须每天观察患肢长度及观察患肢血循环情况，注意牵引重量，防止过度牵引。
4）牵引时间一般不超过8周，如需继续牵引治疗，应更换牵引针（或钉）的部位，或改用皮肤牵引。
3.特殊牵引 ①枕颌带牵引，适用于轻度颈椎骨折或脱位、颈椎间盘突出症及神经根型颈椎病等。②骨盆带牵引，适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状者。③骨盆悬带牵引，适用于骨盆骨折有明显分离移位，或骨盆环骨折有向上移位和分离移位，经下肢牵引复位，而仍有分离移位者。④胸腰部悬带牵引，适用于胸腰椎椎体压缩性骨折的整复。
（三）手术体位
1.上肢手术 ①手腕部与前臂手术取仰卧位。②肘部与上臂手术，肘关节前方手术和上臂的前方与内侧手术可采用平卧位；肘关节后方、上臂外侧和后方手术可采用半侧卧位。③肩关节前侧手术取仰卧位，头、颈转向对侧。
2.下肢手术 ①足踝部手术取仰卧位。②小腿与膝部前方手术取仰卧位，小腿与膝部后方手术取俯卧位。③大腿与髋部手术常见有平卧位与侧卧位。
3.脊柱手术 常见手术体位有俯卧位、平卧位、侧卧位。
（四）消毒铺巾范围
消毒范围距离切口至少15cm，四肢通常超过1个关节，如髋关节消毒要达到小腿中段、腕关节要达到肘关节上方；消毒铺巾后，通常采用消毒手术膜覆盖切口周围；完成消毒铺巾后，需在患者颈部水平拉起两块双层消毒小单，使手术区域与前方麻醉区域隔断。
（五）外固定和内固定
1.外固定 常用夹板、支具、石膏绷带、持续牵引和骨外固定器等。
（1）骨科固定支具：适用于四肢闭合性的稳定性骨折，尤其是四肢稳定性骨折、青枝骨折及关节软组织损伤。
（2）头颈及外展支具固定：前者主要用于颈椎损伤，后者用于肩关节周围骨折、肱骨骨折及臂丛损伤等。伤肢处于抬高位，有利于消肿，且可避免重力牵拉，产生骨折分离移位。
（3）骨外固定器：固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。适应证：①开放性骨折。②闭合性骨折伴广泛软组织损伤。③骨折合并感染和骨折不愈合。④截骨矫形或关节融合术后。
2.内固定 主要用于闭合或切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、加压钢板或带锁髓内钉等，将已复位的骨折予以固定。
（六）关节穿刺术
1.肩关节穿刺术
（1）体位：患者一般采用坐位。
（2）前侧入路：将患者肩关节轻度外展外旋，肘关节屈曲90°；触及喙突尖端后，在外侧于肱骨小结节和喙突连线中点垂直刺入；或从喙突尖端向下找到三角肌前缘，向后外方刺入。
（3）后侧入路：将患者上肢内旋内收，交叉过胸前，手部搭于对侧肩部，触及肩峰后外侧角，在其下方2cm、内侧1cm，朝向喙突尖端刺入。
2.肘关节穿刺术
（1）体位：患者一般采用坐位。
（2）后外侧入路：将患者肘关节屈曲90°，通过反复旋转前臂，确认桡骨头位置，紧贴桡骨头近侧，于肱桡关节间隙刺入；若关节肿胀导致桡骨头触摸不清，也可从尺骨鹰嘴尖端和肱骨外上髁连线中点，向前内方刺入。(https://www.daowen.com)
（3）鹰嘴上入路：将患者肘关节屈曲45°，紧邻尺骨鹰嘴尖端上方，穿过肱三头肌肌腱，向前下方刺入。
3.腕关节穿刺术
（1）体位：患者一般采用坐位。
（2）外侧入路：将患者肘关节屈曲90°，触及桡骨茎突尖端，紧邻其远侧垂直刺入，在穿刺过程中，要注意避开行经桡骨茎突远方的桡动脉。
（3）内侧入路：将患者肘关节屈曲90°，触及尺骨茎突尖端，紧邻其远侧垂直刺入。
4.髋关节穿刺术
（1）体位：患者一般采用仰卧位。
（2）前侧入路：将患者下肢放于中立位，触及髂前上棘和耻骨结节，在腹股沟韧带下方2cm，股动脉的外侧垂直刺入；也可在髂前上棘下方2cm，股动脉搏动点外侧3cm，将穿刺针向后内方60°刺入。
（3）外侧入路：将患者下肢轻度内收，从股骨大转子尖端上缘，平行于股骨颈前上方，将穿刺针刺入。
5.膝关节穿刺术
（1）髌上入路：患者取仰卧位，将下肢放于中立位，触及髌骨外上角，在髌骨上极和髌骨外缘两条相切线的垂直交点进针，将穿刺针向内下后方刺入。
（2）髌下入路：患者取坐位，将膝关节屈曲90°，小腿自由下垂，从关节线上方1cm，髌韧带内侧或外侧1cm，将穿刺针向髁间窝方向刺入。
6.踝关节穿刺术
（1）体位：患者一般采用仰卧位。
（2）前内侧入路：将患者踝关节轻度跖屈，在胫距关节水平，胫骨前肌腱内侧，将穿刺针向外后方刺入。
（3）经内踝入路：触及内踝尖端，在其前方5mm，将穿刺针向外上后方刺入。
（4）经外踝入路：触及外踝尖端，在其前方5mm，将穿刺针向内上后方刺入。
（七）骨科常规手术
1.清创术
（1）时间：原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好；一般认为伤后6～8小时内是清创的黄金时间。
（2）清创
1）清洗：用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，然后可用0.1%活力碘冲洗创口或用0.1%活力碘浸湿的纱布敷于创口，再用生理盐水冲洗；常规消毒铺巾后行清创术。
2）切除创缘皮肤1～2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。由浅至深清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉；对于肌腱、神经和血管，在尽量切除污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便于修复；彻底清创，不留死角。
3）切除严重挫伤的关节韧带和关节囊；若仅污染，在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留重建，有助于关节的稳定和以后的功能恢复。
4）尽量保留骨外膜，以保证骨愈合。
5）骨折断端的处理：①粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。②游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片予以保留并复位。③大块的骨片，即使完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接；将其用0.1%活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的完整及连续性。
6）再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围2～3次；然后用0.1%活力碘浸泡或湿敷创口3～5分钟；若创口污染较重，伤后时间较长，可加用3%过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会；再次清洗后应更换手套、敷单及手术器械再继续手术。
（3）骨折固定及组织修复
1）固定：清创后，在直视下将骨折复位，根据骨折类型选择适当的内外固定方法，以最简单、最快捷为宜。
2）重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，争取在清创时予以修复。
（4）闭合创口：完全闭合创口，争取一期愈合，可根据情况采用直接缝合、减张缝合和植皮术、延迟闭合、皮瓣移植。
2.肿物切除术 以脂肪瘤为例。
（1）适应证：表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者。
（2）操作方法
1）术前准备：清洗局部皮肤，备皮。
2）麻醉：局部浸润麻醉。
3）切除法：①于脂肪瘤表面，沿其长轴做切口，直达脂肪瘤的包膜，沿脂肪瘤包膜用示指或止血钳行钝性分离。②脂肪瘤多呈多叶状，形态不规则，注意完整分离出具有包膜的脂肪瘤组织，用组织钳提起瘤体分离基底，切除肿瘤。③彻底结扎止血后，逐层缝合皮下组织、皮肤。
4）挤切法：适用于四肢或其他部位皮下组织较疏松的小脂肪瘤（一般≤7cm），且与周围组织无慢性炎症粘连者。先以左手拇指、示指及中指捏起脂肪瘤，全层切开脂肪瘤表面皮肤，用力均匀地挤捏，脂肪瘤即可自行滑出皮肤切口，再行切除，逐层缝合皮下组织、皮肤。
5）术后处理：妥善包扎，按期拆线。
（3）并发症及处理
1）脂肪液化：①术中彻底止血，消灭死腔，必要时留置引流，操作动作轻柔。②术后如出现脂肪液化，应拆除部分或全部缝线，高渗盐水清洗腔隙，并用高渗盐水纱条填入引流。
2）切口感染：①术前，治疗原发病。②术中，严格无菌操作，严密缝合，不留死腔。③术后，一旦发现切口感染，早期敞开感染部位切口，清除积液、积脓及坏死组织，聚维酮碘（碘伏）纱条引流，每天换药，再行二期缝合。
（八）特殊部位的骨折手术要点
详见第二篇第五章第一节、第三节相应内容。