1.1.1　研究背景

自新中国成立以来，我国已经建立了较为完善的三级公立医疗卫生服务体系，保障全国人民享有基本医疗服务的公平可及。而在县域地区内，随着近70年来的不断改革发展，现阶段已基本形成以县级公立医疗机构为首，乡镇和村基层公立医疗机构为基础，各级各类医疗机构分工明确的县域内三级医疗卫生服务体系。2015年5月，由国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）中明确指出：“2015年全面推开县级公立医院综合改革。2017年，县域医疗卫生服务体系进一步完善，基本实现大病不出县，努力让公众就地就医。”随着医药卫生体制改革进入“深水区”，我国根据各地的实际情况对县级公立医疗服务体系改革政策的实施做出适应性调整。同时，县级公立医疗服务体系改革的完善减轻了城市三级医院的工作负荷，使得三级医院能够专注于诊疗危急重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，提高优质医疗资源利用效率。截至2017年10月底，全国公立医院总数达1.22万个，基层医疗卫生机构93.4万个。与往年同期相比，全国公立医院减少586个，基层医疗卫生机构增加4964个。[1]县级公立医院是县域居民基本医疗卫生需求的主要承担者，同时还承担着对乡镇和村基层医疗卫生机构的医疗技术支持和培训指导的责任，其医疗水平的提高对我国县域居民来说至关重要。

在计划经济时代，基于当时的政治环境和经济发展的双重约束，我国县级公立医院运行费用通过地方和国家政府财政直接拨款获得。在当时，县级公立医院的绩效考核，仅仅是完成上级对下级下达的各项工作指标，实际上缺乏科学和规范的医院管理体系。随着公立医疗改革的不断深入，我国县级公立医院也开始走上改革之路。但由于县级公立医院自身所具有的社会公益性以及医疗服务和药品的经济性等特质，加上在医院科学管理的某些方面的缺失，使得我国基础医疗服务市场中长期存在市场规则缺乏、监管不足以及价格政策的不合理等现象。根据卫生部公布的第五次国家卫生服务调查结果显示，在我国公立医院整体满意度情况调查中，门诊患者不满意的主要原因占比分别为：医疗费用占40.0%，技术水平低占16.1%，服务态度差占13.8%。与第四次调查结果相比[2]，设备环境差和药品种类少已不再是主要问题。在对住院总体情况不满意的患者中，因医疗费用高而不满意的占40.2%，因技术水平低而不满意的占16.1%，因服务态度差而不满意的占14.8%。在第四次国家卫生服务调查中，城市住院病人最不满意的方面是医疗费用高，设备环境差的问题则在农村比较突出。相较于第四次调查结果，医疗费用高仍是第一位；技术水平低和服务态度差成为突出问题。[3]面对县级公立医院存在的技术水平低和服务态度差等问题，各级政府也在积极制定各项政策措施，力图增强医疗服务市场的竞争性，提高卫生服务系统的服务水平及效率。2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见》指出，应建立规范的公立医院运行机制，完善分配激励机制，有效地调动医务人员的积极性。2013年，《中共中央关于深化改革若干重大问题的决定》中则明确提出，要建立适应医疗卫生行业特点的薪酬制度。2015年，由国务院办公厅印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》中指出，我国县级公立医院应当建立科学的县级公立医院绩效考核制度与符合行业特点的人事薪酬制度，以及健全内部管理制度。(https://www.daowen.com)

县级公立医院具有双重属性，一是作为经济主体，医院的运营及其与外界的交易是市场化的，包括药品、耗材、医疗器械和日常工作、服务中所涉及的所有资源都以市场价为标准；二是为县域居民提供基本医疗服务，代表政府实现医疗公益性，医务人员从事医疗工作需要付出专业技能方面的脑力和体力劳动，而县级公立医院的医疗服务价格受国家和地方政府严格限制和管制，目前医生的医疗服务收费价格普遍偏低，医生通过给患者多开药获取利益，药越贵、加成额度越高，多开药多获利，出现了大处方、乱用药的现象，导致老百姓“看病难、看病贵”的矛盾日益突出。为保障县级公立医院的良性运营，中央和地方政府财政应对县级公立医院建立科学的补偿机制和监管机制，降低医务人员为自身牟利的动机。进而促进我国基层医疗卫生资源的“公平性”和“公益性”的体现。