3.2.1　江西省县级公立医院绩效薪酬管理体制改革

3.2.1　江西省县级公立 医院绩效薪酬 管理体制改革

根据卫生部公布的第五次国家卫生服务调查结果显示，在我国公立医院整体满意度情况调查中，门诊患者不满意的主要原因分别是：医疗费用高占40.0%，技术水平低占16.1%，服务态度差占13.8%。与第四次调查结果相比，设备环境差和药品种类少已不再是主要问题。在对住院总体情况不满意的患者中，因医疗费用高不满意的占40.2%，因技术水平低不满意的占16.1%，因服务态度差不满意的占14.8%。相较于第四次调查结果，医疗费用高仍是第一位；技术水平低和服务态度差成为突出问题[2]。面对县级公立医院存在的技术水平低和服务态度差等问题，各级政府也在积极制定各项政策措施，力图增强医疗服务市场的竞争性，提高卫生服务系统的服务水平及效率。

2013年，《中共中央关于深化改革若干重大问题的决定》则明确提出，要建立适应医疗卫生行业特点的薪酬制度。2015年，由国务院办公厅印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》中指出，我国县级公立医院应当建立科学的县级公立医院绩效考核制度与符合行业特点的人事薪酬制度，以及健全内部管理制度。当前，深化公立医院改革已经成为我国医改进入“深水区”后的重要改革内容之一。然而，在县级公立医院层面针对医院绩效薪酬管理体系的研究尚有不足。县级公立医院是我国基础医疗卫生机构的重要组成部分和主要引领者，建立科学有效的医院绩效薪酬管理体系，可以提高医务人员的积极性，提升医院运营效率，减少医疗资源的过度消耗，促进县级公立医院公益性的充分体现，带动和影响其他医疗卫生单位深化改革。

于都县地处江西省赣州市东部，辖23个乡镇357个行政村，总人口109.8万。2014年，于都县被选为全国第二批县级公立医院综合改革试点县，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，将深化医药卫生体制改革的各项工作顺利开展、稳步推进，医改政策带来的各项惠民红利得到逐步释放。自2012年起，于都县不断加大财政投入，强化医院基础设施建设，直至2015年，卫生投入从最初占县财政支出的8%上升至19%，每年保证5000万元的发展基金，以满足学科建设、人才培养、大型设备购置以及各种补偿，是全省唯一专门成立公立医院改革发展基金的县。近年来，于都县在县域公立医疗方面的改革情况突出，获得了省、市乃至国家有关部门的高度关注。

2017年4月，于都县代表江西省迎接了国务院医改办的考评，以全省第一、全国第五的成绩被评为“全国第二批县级公立医院综合改革示范县”。2017年6月，江西省医疗保险工作座谈会在于都县召开。在会上，于都县作为典型代表与其他县市进行了经验交流。2017年12月，于都县被列入第四批国家慢性病综合防控示范区。近年来，多位国家有关部门领导和省市级领导前来于都县，调研考察公立医疗改革的进展和阶段性成果，并予以肯定。其中包括：中国药品监督研究会会长、原国家食品药品监督管理局局长邵明立，国家卫生计生委规划信息司综合处处长桂熠，江西省省委常委、赣州市委书记李炳军等。于都县作为全国县级公立医院综合改革示范县，在江西省也具有较强的代表性，故选取江西于都县人民医院作为典型案例进行研究。

于都县人民医院目前全院职工总数为929人，设置科室43个，其中临床科室22个，医技科室7个。医院编制病床550张，实际开放病床1080张。[3]

（一）于都县人民医院员工岗位工资设计

于都县人民医院绩效薪酬管理体系设计的核心原则为：全面预算、结余分配、多劳多得、优绩优酬。2007年，在推进事业单位收入分配制度改革的过程中，于都县人民医院依据《江西省事业单位工作人员收入分配制度改革实施意见》制定了院内各级各类人员岗位工资系数，使得于都县人民医院绩效管理体系初见雏形。具体系数如表3.1所示。

通过表3.1中的岗位工资系数可以看出，于都县人民医院在早期的绩效薪酬管理体系中，对于医护、医技及后勤人员岗位工资系数设计较为全面，整体上初步体现出了工作难度和工资收入之间的相关性。而且从医院整体医务人员的视角来看，在2007年的岗位工资系数设计中亦初步体现了医院内部薪酬的差异，降低医院内部“大锅饭”现象所带来的负面影响。但可以发现，对医院中层干部和医师而言，该项岗位工资系数的设定并未区分出不同科室之间的区别。

基于亚当·斯密在《国富论》中对职业本身的性质引起的工资差异的定义，医师自身职业特性所具有的较高的人力资本和医疗资质需要同样较高的报酬予以相称，否则容易引起行为扭曲。由此，在设计县级公立医院绩效薪酬管理体系时，对医师、医护、医技和行政后勤人员之间必须确定一定的差异性，不同科室之间亦不能一概而论。

（二）于都县人民医院科室绩效薪酬总额核算模式

自2009年深化医疗卫生体制改革以来，国内公立医院的绩效薪酬管理考核制度发生了明显变化，综合来看，大致可以分为三类典型模式，即以收支定奖金模式、以工作量定绩效模式以及综合绩效点数定奖金模式。于都县人民医院于2013年制定了《2013年绩效工资核算分配方案及相关规定》，规定中，现行绩效薪酬分配方式主要涉及科室绩效薪酬总额分配和医师、医护、医技、行政、后勤人员绩效薪酬分配两个部分。[4]其中对科室绩效薪酬总额的核算方式属于以收支定奖金模式的类型，具体计算公式为：

核算科室（组）绩效薪酬总额=（业务总收入-总支出）×绩效薪酬比例

在于都县人民医院科室绩效薪酬总额核算模式中，对列入业务总收入、总支出的具体项目和比例，以及各科室绩效薪酬比例的具体分配也做出了具体说明。如表3.2所示。

通过表3.2可以发现，于都县人民医院在实施改革的过程中，基于以收支定奖金的绩效薪酬管理模式，对科室绩效薪酬总额核算模式的设计还是较为全面的。尤其是针对各科室绩效工资比例的设定，突出了不同层级和职称的医疗技术人员之间的差异性，有助于对医务人员激励效果的提升。在县级公立医院改革的初期，有效的科室绩效薪酬总额核算模式可以降低县级公立医院的运营成本。其简便的操作性和所需指标数据的直观性，都符合江西省县级公立医院在改革初期存在的绩效薪酬管理水平不足的现状需求。于都县人民医院所设立的科室绩效薪酬总额核算模式，可以直观地反映科室的整体劳动收益，便于医院管理者有效地分配院内医疗资源。

然而，以收支定奖金的绩效薪酬管理模式虽然能够降低县级公立医院的运营成本，反映医院科室的整体劳动价值，却也容易诱使科室成员片面地追求收支结余，单纯以经济指标为依据，从而导致县级公立医院在运营过程中偏离公共医疗的最初目标。在于都县人民医院科室绩效薪酬总额核算模式中，对业务总收入项目和比例的设定中包含以下规定：各种医疗仪器检查费按20%计算；诊疗费、手术费等收入按100%计算；医技科室按本科室医疗仪器检查收入的100%计算。

由于县级公立医院所处的医疗行业自身的特殊性，在进行疾病的诊疗、救治、护理等阶段时，不同科室所需要用以辅助治疗、提高治疗效果的医疗资源不均等，由此可能导致在治疗过程中对医疗资源使用频率高、诊疗收入高的科室，其收入远高于一般科室，从而导致高收入科室业务总收入与总支出之差明显增多，带来科室之间分配不合理的医院内部矛盾。在以收支定奖金的绩效薪酬考核模式下，出现医务人员“小病大医”、增加多余的医疗检查项目使患者消费金额大增等医疗行为。县级公立医院科室若以此作为收入开源的主要手段，结果必然是以牺牲县域内患者的利益为代价，与县级公立医院公益性的宗旨相违背。

（三）于都县人民医院工作量绩效薪酬考核模式

在于都县人民医院绩效薪酬管理体系中，医院科室绩效薪酬总额依照以收支定奖金模式进行计算，而医院医务人员个人绩效薪酬则依照以工作量定绩效模式进行核算。根据医务人员所从事的不同工作项目的难度、劳动强度、复杂程度，设计不同的评分标准，在统一的评分系数的衡量下，对每一位医务工作人员的工作绩效进行统一的衡量和评价。以工作量定绩效的模式是指通过医务人员的工作量直观地反映医务人员对县级公立医院产生的具体贡献，该模式的核心主旨即多劳多得与风险价值相结合。具体公式如下：

医务人员绩效薪酬收入=（工作量±考评奖惩项目）×评分系数+额外职位补贴

在上述计算公式中包含了两个主要变量，即工作量和评分系数。工作量是指将县级公立医院中的医务人员所需参与核算的所有工作项目都量化为具体分值用以计算每月整体工作情况。评分系数则为工作量量化后的每一个分数所对应的经济价值。两个变量的设计理念仍旧是围绕着多劳多得的核心主旨。在具体的医疗工作中，风险越高、难度越大的工作，其所代表的工作量分值越高。

在表3.3中，针对于都县人民医院医师日常工作中参与核算的工作项目进行了具体的量化，并且设立医师各项月工作量分在累计后以每分值1元计算到个人。[5]在此基础上，于都县人民医院还设立了几项补充考核分配内容，主要包括：各科主任和主持工作的副主任及门诊部主任按科室实际发放人均数的30%发放科室管理绩效薪酬。个人因医院工作需要抽调临时工作任务时，按其实际工作天数的平均分补足相应分值。同时，于都县人民医院还制定了相应的医疗质量问题惩罚条款[6]，用以监督医师工作的质量。

在于都县人民医院医师工作量绩效薪酬考核体系中，对参与考核的各项工作都做出了具体的分数设定，同时还添加了科室管理绩效考核、因公缺勤补充条款以及相应的惩罚机制。从整体上看，对县级公立医院医师工作量的指标设计还是较为全面、合理的，能够通过对医师工作量的衡量，直观、有效地反映出医师的工作行为对县级公立医院的医疗贡献。同时，基于工作量设立的绩效薪酬考核模式有效地体现了多劳多得和工作的风险价值之间相互结合的评价理念，在基本的评价指标设定之外，于都县人民医院还对新技术的引进设立了鼓励性指标，大力促进医院医疗技术的进步。例如：在外科手术方面，当年开展的新技术项目是三、四级手术的，其主刀三级每台按100分计算，四级每台按300分计算。

但是，该考核制度并未区分不同科室之间的差异性。例如：对月手术例数的评分设计中，只是参照了我国《医疗机构手术分级管理办法》中关于手术分级的风险性和难易程度进行划分，却并未考虑不同科室和县级公立医院的自身优劣项目进行区别，不能有效地促进医院优势方向的推广和劣势项目的提升。除去对医师的工作量绩效薪酬核算之外，于都县人民医院对医技科室（含口腔科）人员和医护人员的工作量绩效薪酬也设立了单独的核算机制，如表3.4所示。[7]医技方面以上一年实际完成工作量为基数，在完成当月额定基数时，诊断医生[8]按每位1000元核算，技士、护士按人均300元核算，超额完成时按相应比例奖励，未完成时按相应比例扣除；药剂科在完成当月额定基数时，按每人300元核算，超额完成时按相应比例奖励，未完成时按相应比例扣除。

各科护理人员工作量绩效薪酬，以上一年实际完成工作量数为基数（以月管总床位数为依据），在完成当月额定基数时，以医院规定的护理人员职数为依据，按人均300元的标准（ICU、NICU人均400元）核算，超额完成时按相应比例奖励，未完成时按相应比例扣除。若医技科室或护理人员在完成工作量的基础上，出现护理质量问题，按下列标准处罚：工作中出现小差错每人次扣100元，一般差错每人次扣200元，严重差错每人次扣300元。被病人或家属投诉，经核实每人次扣200元。

于都县人民医院医护和医技人员的绩效薪酬考核制度采用的是每月额定基数的考核机制，主要考核指标为上一年度平均月完成基数，超额奖励，缺额罚款。该类考核制度执行难度低，考核指标简便明确，但缺乏灵活性和实效性。县级公立医院中医护和医技人员同时存在于多个不同部门，与医院各科室之间均有着紧密的关联度，故对医护和医技人员的绩效考核不能仅仅依靠每月额定基数这类单一指标进行衡量，而是应当与医师工作量绩效考核模式一样，将医护人员和医技人员参与考核的工作项目量化，从而优化工作配置，促进县级公立医院公益性和经营目标的有效体现。

（四）于都县人民医院绩效薪酬考核效果

在我国，医务人员每周平均工作时间为46.69小时，超过70%的医务人员需要加班。与社会其他相同层次职业相比，医疗行业肩负着更重的社会责任，拥有较长且无规律的工作时间以及承担较高的职业风险。然而，目前我国医务人员的薪酬水平与工作强度和工作风险的不对等，对医务人员工作的积极性带来了较大的消极影响。

如表3.5所示，虽然近年来我国公立医院人员经费占比整体来说呈上升趋势，但其比重仍旧只在30%左右，与国际上其他非营利性医疗机构薪酬占比相比还有很大的差距。在发达国家，公立医院人员经费支出一般占其总支出的60%左右，超过医疗器械和医用药品的采购费用，是公立医院最大的支出项目。江西省县级公立医院同属于技术密集型和劳动密集型产业中的一员，其人力资源费用方面的支出也是必不可少的。于都县人民医院近年来在员工工资及福利支出[9]方面具体数据如表3.6所示。

通过上表数据可以发现，虽然于都县人民医院2015年薪酬支出占比为18.73%，与全国平均水平仍存在一定的距离，但是，在其改革的过程中，医院人员薪酬支出占比呈逐年上升的稳定趋势。由此说明，于都县人民医院在绩效薪酬管理体制改革方面还是取得了阶段性的有效成果。

产生这类差距的主要原因：一方面是由于县级公立医院医务人员基本工资设定较低；另一方面则是由于在于都县人民医院绩效薪酬管理体系设计方面仍旧存在不足之处，不能切实有效地体现县级公立医院医务人员的工作价值。我国的县级公立医院一直执行事业单位工作制度，医生的平均工资收入水平与其他事业单位基本一致，整体水平偏低。2006年，我国第四次事业单位工资制度改革之后，县级公立医院大多同其他事业单位一样，建立了岗位绩效工资制度。[10]通过于都县人民医院近年来工资支出与福利支出总额的比较可以发现，在2013年实施新的绩效薪酬考核模式之后，工资和福利的支出比都有了较大的增长。

在表3.7中统计了于都县人民医院近年来医师人均收入与于都县城镇居民人均可支配收入数据，通过对比可以发现，在县级公立医院改革过程中，于都县人民医院医师人均收入整体上呈上升趋势，且处于当地人均可支配收入的3倍左右。国际上一般用医生薪酬与社会平均工资的倍数来反映医生的相对薪酬水平。由此说明，在深化医疗改革的过程中，于都县人民医院绩效考核管理体系适当地发挥了作用，促进了医院医师人均收入的增加。但从整体情况来看，在于都县人民医院医务人员薪酬支出占比过低的前提下，在医师人均收入水平尚可的同时，也表示着医护和医技人员存在收入水平较低的问题。