二、糖尿病
糖尿病是一种因胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以慢性血糖升高为特征的全身代谢性疾病，具有遗传易感性，在环境因素的触发下发病。目前，糖尿病的发病率在全球范围内呈逐年增高的趋势，国际糖尿病联盟（IDF）发布的第10版《全球糖尿病地图》显示：2021年，20~79岁的成年人中有5.37亿糖尿病患者，即每10个人中就有1个糖尿病患者。到2030年，糖尿病患者总人数预计将增至6.43亿，到2045年将增至7.83亿。中国糖尿病患者人数及未诊断糖尿病人数均排名全球第一，糖尿病患者健康支出排名全球第二。目前，我国糖尿病发病形势依然严峻，迫切需要有效的干预策略和措施来控制糖尿病患者人数的增加。因此，对于糖尿病患者来说，控制血糖、减轻高糖损伤任重而道远。
（一）病因病机
糖尿病属于中医“消渴”“消瘅”范畴，多由饮食不节、过食肥甘厚味伤及脾胃，脾失健运，酿湿为痰，痰湿日久化热，是为消渴。脾不散精，机体吸收及利用水谷精微的功能发生障碍，致脾肾两虚，久病伤及气阴，虚火内生，火灼津血而成瘀。故糖尿病的病机为本虚标实，本虚为脾肾两虚，标实为痰瘀互结。其病机主要有以下几个特点：一则阴虚为本、燥热为标，病变脏腑在肺脾肾；二则气阴两伤，阴阳俱虚；三则阴虚燥热，变证百出；四则血瘀致病；五则浊毒致病。综其所述，糖尿病病机之本在脾肾亏虚，水液运化失司而致痰、瘀、浊毒蓄积于内，随疾病发展出现兼证。
（二）分期论治
1.糖尿病前期 糖尿病前期被认为是一个分水岭，标志着患者将来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆等疾病的风险增高。已有证据显示，有效干预糖尿病前期可明显降低其转化为糖尿病的风险。
（1）糖脂代谢异常 糖脂代谢异常是2型糖尿病发生发展的重要危险因素。其中糖代谢紊乱体现在糖尿病发病前的过渡阶段，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）及两者的混合状态（IFG+IGT），表明患者正处于正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态。脂代谢异常通常表现为高脂血症或高甘油三酯血症，且患者多有皮下或内脏脂肪组织增加，伴体重指数超标。脂代谢异常不仅会导致胰岛素抵抗，还易使β细胞的分泌功能发生障碍，造成细胞凋亡，即产生脂毒性。此外，糖脂代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关，其对于血管内皮的损害最终会累及全身血管，造成心、脑、肾等大血管及微血管疾病。因此，对糖尿病前期的患者，在关注血糖的同时还要强调降脂。
糖脂代谢紊乱患者临床主要表现为神疲乏力、四肢困倦、腹胀体胖、少气懒言、头晕目眩、舌胖、苔白腻等，根据辨证不难确定脾虚的病机本质。同时脾肾生化散精不畅，久而气阴两虚，虚火煎熬津血成痰、成瘀，壅滞于脉；脉络不通，气血不行，阴阳水火不交而五脏空虚，故痰瘀为糖脂代谢紊乱的病机体现。综上所述，本虚标实依然为糖脂代谢紊乱的中医病机，也是其后续发展为消渴的病理基础。中医药在调节糖脂代谢平衡方面取得了显著的成效，中医复方以辨证施治、整体治疗为指导理论，不仅关注患者糖耐量及血脂情况，同时对其复杂的临床症状也有一定改善，发挥一方多效、改善中医症候的优势。
（2）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是2型糖尿病重要的发病基础之一，表现为胰岛素靶器官对胰岛素反应性及敏感性下降。多与胰岛素受体及受体缺陷所致的信号传导障碍等因素相关，胰岛素抵抗同时也是糖脂代谢紊乱的病理结局之一。胰岛素抵抗在祖国医学中没有明确的记载，但从特征来看，其与“消渴”“痰浊”“瘀血”和“浊毒”密切相关。脾的运化功能失调是引起糖尿病病机变化的中心环节，中医学理论中脾肾的功能包含了现代医学中脾和胰腺共同的生理功能，包括消化、吸收和转化糖、脂肪、蛋白质的功能。糖尿病的发病与胰腺微循环障碍有关，造成脾的传输功能失常，从而引起营养物质代谢紊乱、血糖升高。故胰岛素抵抗的病机为脾肾两虚、痰瘀互结的本虚标实之证。
补肾软坚方药具有益肾健脾、涤痰降浊、活血散结的功效，临床应用中取得了良好的疗效。实验研究表明，补肾软坚法指导的相关方药能通过激活SIRT1-FoxO1-自噬通路减轻糖尿病大鼠胰岛素抵抗，同时减少肝脏脂肪蓄积，减轻大鼠体重。与常规西药联用，能够提高胰岛β细胞指数，降低胰岛素抵抗指数，改善大鼠糖脂代谢紊乱。
2.2型糖尿病 现代医学治疗糖尿病虽然可以较好地控制血糖，但弊端表现为用药种类多，部分种类的降糖药物长期使用可出现继发性失效，加重肝、肾负担，而且有部分患者并不能因为血糖的控制而使临床症状得到改善。
《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”近代张锡纯也提出了消渴是由于“元气不升，大气下陷，脾不散津”所致，指出嗜食肥甘厚味，脾不能为胃行其津液，内热致消的机制。临床上治疗宜益肾健脾、软坚散结为主，同时也当考虑患者年龄、兼症和临床表现，治疗上有所侧重。
补肾软坚方药具有调和阴阳、益肾健脾的作用。动物实验结果表明，其可以通过激活HO-1/CO-cGMP路径中关键因子的表达起到抗氧化应激的作用，从而通过氧化应激反应的抑制降低高脂血症、高血压、糖尿病和AS的发生发展。
3.糖尿病慢性并发症 糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，或伴有肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病。糖尿病肾病的诊断，主要通过3~6个月内随机尿白蛋白/肌酐比值检测三次中有两次超过临界值，或估算肾小球滤过率降低3个月以上，配合肾脏活检结果进行诊断。目前，针对糖尿病肾病的分期，推荐采用肾小球滤过率与随机尿白蛋白/肌酐比值联合分析进行分期，在有条件的情况下，联合肾脏活检结果进行评价，能够排除如劳累、发热、心力衰竭、尿路感染等因素的干扰。
目前，对糖尿病肾病的发病机制主要包括肾小球血流动力学改变、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度活跃、活性氧的过度生成及炎症反应。其中，机体高血糖时，促进肾脏释放多种血管活性介质，如胰岛素样生长因子Ⅰ、血管内皮生长因子、一氧化氮等引起肾脏入球小动脉扩张；而出球小动脉由于血管紧张素Ⅱ、内皮素-1局部升高而发生收缩，引起肾小球高压，刺激肾脏系膜细胞增殖、肥大和基质增生，最终引起肾小球硬化而导致糖尿病肾病。另外，当机体血糖水平过高时，糖酵解途径受阻，导致活性氧清除率降低，大量活性氧堆积，继而使线粒体内膜非特异性转运通道激活，一系列凋亡酶及大量炎症介质释放，损伤肾小球足细胞；活性氧还可以激活PKC、P38MAPK通路，提高细胞外基质的增殖水平，使肾脏发生炎症和纤维化，加重糖尿病的肾脏损伤。
根据糖尿病肾病的临床表现，与祖国医学的“肾消”“下消”“尿浊”等关系密切。《外台秘要》记载消渴有三，其中描述为“渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也”，该表现类似于糖尿病肾病初期或中期的蛋白尿和轻度水肿表现。糖尿病肾病早期的中医病机特点可以概括为消渴日久，出现肝肾阴虚或脾肾气虚。随着疾病进展，其中期病机特点主要为阴虚耗气、气阴两虚，气虚失治、脾肾阳虚。《太平圣惠方》记载：“阳无阴而不降，阴无阳而不升，上下不交，故成痞也”。发展至后期，阴损及阳、阴阳两虚，真元耗伤，肾阳衰微，甚则变生浊毒瘀阻。结合现代医家认识，糖尿病肾病中五脏空虚，阴阳水火不交为病之根源，其中尤以肝、脾、肾三脏为主，基本病机按气虚或阴虚—气阴两虚—阴阳两虚的整体规律动态发展的，同时兼有瘀血、水湿、痰浊等标实证。
针对糖尿病肾病的中医病机变化，补肾软坚方药具有调和阴阳、健脾益肾、涤痰降浊、活血散结的功效，使人体达到阴平阳秘、气血通达的状态。既往研究表明，补肾软坚方药能够通过抑制炎性反应、减少活性氧生成，降低氧化应激反应、延缓内膜增生等途径，抑制肾脏炎症及纤维化，降低肾小球硬化水平，干预糖尿病肾病的发生发展。