补肾软坚方药对老年肾虚痰瘀型2型糖尿病肾病临床疗效观察及免疫功能的影响
糖尿病是一组以血浆葡萄糖水平增高为主要特征的内分泌代谢疾病，2型糖尿病所占比例为90%左右，主要合并微血管、大血管及周围神经病变。糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。糖尿病肾病的发病机制与多种因素密切相关，包括糖代谢紊乱、血流动力学异常、氧化应激、细胞因子参与、Rho/Rho激酶、TSC/mTOR信号转导通路及遗传、免疫因素等。本研究旨在明确补肾软坚方药对老年肾虚痰瘀型2型糖尿病肾病的临床疗效，并探讨其对免疫功能的影响。
（一）资料与方法
1.病例来源 2015年1～12月天津中医药大学第一附属医院内分泌科的住院患者共60例。
2.诊断、纳入、排除标准
（1）诊断标准 西医诊断标准：以2010年中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南》为参考，选择M0gensen分期III期、IV期的DKD患者：明确糖尿病病史，持续性微量白蛋白尿，患者3个月内尿检连续2次尿白蛋白排泄量（30～300mg/24h），肝肾功能正常。中医诊断标准：以2002年《中药新药临床研究指导原则》关于慢性肾小球肾炎和消渴病为主要依据，证型属于肾虚痰瘀型，并据此制订慢性肾功能衰竭（CRF）辨证积分表。主症：头晕目眩，倦怠乏力，气短，肢体困重，肢体麻木，食少纳呆。次症：胃脘胀满，口中黏腻，小便频数，大便溏薄，舌淡暗，苔薄腻，脉细滑。
（2）纳入标准 据上述标准明确诊断为肾虚痰瘀型2型糖尿病性肾脏病3、4期；已签署知情同意书；感染、酸碱平衡、电解质、血压（＜130/90mmHg）等控制在正常范围以内；60～80岁，男女不限。
（3）排除标准 不符合上述纳入要求的2型糖尿病肾病；1型糖尿病肾病或妊娠糖尿病肾病；其他疾病引起尿蛋白者，如慢性肾炎等；肾小球滤过率（eGFR）＜30mL/（min·1.73m2）；接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；患有严重心脏疾病、肺部疾病、肿瘤、免疫疾病、精神疾病等；研究中出现不良反应。
（4）剔除病例标准 受试者因不良事件或不良反应而终止试验，试验疗程不足1/2，病例不计入临床疗效评定。但应计入不良事件或不良反应中。受试者因临床疗效不佳而终止试验，但试验疗程超过1/2，病例应计入临床疗效评定。
3.分组与治疗方案 对照组参照2014版糖尿病肾病防治专家共识中的治疗方案，予以优质低蛋白的低盐、低脂糖尿病饮食治疗。蛋白摄入量为0.6～1g/（kg·d）；以降糖药物（首选格列喹酮片、阿卡波糖片）或胰岛素控制血糖。治疗目标：空腹血糖3.9～8mmol/L，餐后2小时血糖8～11mmol/L；首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）控制血压在140/90mmHg以下；血脂治疗目标：低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-c）水平降至2.6mmol/L以下（并发冠心病降至1.86mmol/L以下），甘油三酯（TG）降至1.5mmol/L以下；积极控制可能出现的并发症，如炎症、电解质紊乱、酸碱失衡等，疗程4周。补肾软坚组在同对照组处理的基础上，加用补肾软坚方药口服，每次6片，每日3次，疗程4周。
4.观察指标 检测糖化血红蛋白（HbA1c）、肾小球滤过率（eGFR）、尿微量白蛋白（mA1b）、尿白蛋白肌酐比（ACR）、淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、临床证候积分及免疫功能。
5.疗效判定标准参考 参考2002年《中药新药临床研究指导原则》中消渴病和慢性肾小球肾炎内容制订。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少50%；HbA1c值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%；尿ACR下降≥50%，或恢复正常。有效：中医临床症状体征均有好转，证候积分减少≥30%，但＜50%。HbA1c值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准；尿ACR下降≥30%，但＜50%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，证候积分＜30%；HbA1c值无下降，或下降未达到有效标准；尿ACR下降＜30%。以上三项观察指标以疗效最佳者计入整体疗效标准。临床总有效率=（显效+有效）/总例数。
6.统计学方法 实验结果采用SPSS 13.0统计软件包分析，数据符合正态分布，以均数±标准差表示，计量资料采用配对t检验和独立t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有显著性。
（二）结果
1.两组治疗前后糖化血红蛋白（HbA1c）及尿微量白蛋白（mA1b）的变化 与治疗前比较，治疗后对照组、补肾软坚组患者血HbA1c含量明显减少，差异有显著性（P＜0.05）。治疗后，两组血HbA1c含量比较，差异无显著性（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后补肾软坚组患者尿mA1b含量明显降低，差异有显著性（P＜0.05），对照组患者尿mA1b无明显变化（P＞0.05）。（见表6-11）
表6-11 两组患者血HbA1c、尿mA1b的变化
2.两组治疗前后尿白蛋白/肌酐比（ACR）、肾小球滤过率（eGFR）的变化 与治疗前比较，治疗后对照组、补肾软坚组患者尿ACR降低，差异有显著性（P＜0.05）。治疗后，两组间尿ACR比较，差异无显著性（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后对照组、补肾软坚组患者eGFR无明显降低，差异无显著性（P＞0.05）。治疗后，两组间eGFR比较，差异无显著性（P＞0.05）。（见表6-12）
表6-12 两组患者尿ACR、eGFR的变化
3.两组治疗前后血CD4+、CD8+淋巴细胞数量及CD4+/CD8+变化 与治疗前比较，治疗后补肾软坚组患者血CD4+、CD4+/CD8+降低，CD8+升高，差异具有显著性（P＜0.05）；对照组上述指标差异无显著性（P＞0.05）；治疗后，两组间患者血CD4+比较差异有显著性（P＜0.05），CD4+/CD8+、CD8+差异无显著性（P＞0.05）。（见表6-13）
表6-13 两组患者血CD4+淋巴细胞、CD8+淋巴细胞、CD4+/CD8+的变化
4.两组患者临床症候的变化 与治疗前比较，治疗后补肾软坚组患者症状较前缓解，差异具有显著性（P＜0.05）。治疗后，两组间证候积分比较差异有显著性（P＜0.05）。（见表6-14）
表6-14 两组患者临床症候的变化
5.两组患者的整体有效率统计（见表6-15）
表6-15两组患者临床疗效比较（例）
（三）讨论
临床实验表明，补肾软坚方药对肾虚痰瘀型冠心病心绞痛、2型糖尿病均有明确的治疗作用。本研究表明，在西医常规治疗基础上加用补肾软坚方药治疗老年肾虚痰瘀型初中期2型糖尿病肾病的疗效更加明显。但此项研究尚需要设计更为严格的基础实验和规模更为宏大的临床实验，以进一步探究其作用机制。临床研究表明，应用补肾软坚方药配合常规西医治疗老年肾虚痰瘀型2型糖尿病肾病安全可行，可有效维持机体血糖水平稳定，调节机体免疫能力，改善躯体中医症候，弥补单纯西药治疗的不足，可在临床治疗中推广应用。