补肾软坚方药治疗肾虚痰瘀型冠心病心绞痛的临床观察
冠心病心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征，属中医“胸痹心痛”范畴。随着生活方式、饮食结构的改变，因内生痰浊、瘀血阻滞心脉发生胸痹心痛的患者日益增多。本研究在西药规范治疗的基础上加用补肾软坚方药治疗冠心病心绞痛，现总结如下。
（一）资料与方法
1.病例来源 2008年8月~ 2010年3月在天津中医药大学第一附属医院就诊的肾虚痰瘀型冠心病心绞痛住院患者60例。
2.诊断、纳入及排除标准
（1）诊断标准 西医诊断参考2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，符合以下条件任意两项者可诊断：①普通心电图有缺血改变；②次极量运动试验心电图阳性；③冠状动脉造影或计算机体层血管成像（CTA）提示冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上，经或未经血运重建治疗；④明确的冠心病病史且病程大于1年者。心绞痛分级参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重程度分级。中医诊断标准参考2002年《中药新药临床研究指导原则》的中医证候诊断标准。
（2）纳入标准 年龄40~75岁；符合冠心病心绞痛西医诊断标准，每周心绞痛发作＞2次的Ⅰ~Ⅲ级稳定型心绞痛患者；中医辨证为肾虚痰瘀证者；受试者知情，自愿签署知情同意书。
（3）排除标准 急性冠脉综合征或有Ⅳ级劳力型心绞痛；近3个月内拟行血运重建术者；合并高血压（血压≥180/110mmHg）；严重心、肺功能不全；严重心律失常如快速心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、Ⅱ型以上房室传导阻滞，完全性束支传导阻滞者；合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，肝功能谷丙转氨酶（ALT）＞正常值上限者，肾功能肌酐（Cr）＞3mg/dL者；合并胃食管反流、重度神经官能症、更年期综合征、颈椎病所致胸痛患者；精神病患者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质者。
（4）剔除病例标准 不符合病例纳入标准或符合排除标准者；未按实验方案用药者；无任何治疗后访视记录者。
随机将60例患者分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中男性13例，女性17例，年龄（58.38±19.87）岁，病程（9.11±4.85）年；对照组中男性11例，女性19例，年龄（56.50±10.27）岁，病程（9.73±5.31）年。
3.治疗方案 对照组采用常规西药治疗。根据病情口服阿司匹林、β-受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、他汀类、硝酸酯类等药物，并静脉输注果糖二磷酸钠注射液10mg，每日1次。
补肾软坚组在常规西药治疗基础上加用补肾软坚方药（中成药制剂，天津中医药大学第一附属医院院内制剂，组成：党参、丹参、杜仲、桑寄生、龟甲、淫羊藿、何首乌、石菖蒲、茯苓、砂仁、夏枯草、海藻等），每片相当于生药0.5g，每次6片，每日3次。观察时间为2周。
4.观察指标 主要临床症状（胸痹心痛症状及心绞痛症状）。心电图、血脂及血小板聚集率、血栓素B2（TXB2）及6-酮-前列腺素F1α（6-酮-PGF1α）水平。一般体检项目，安全性指标。
5.疗效判定标准 参考2002年《中药新药临床研究指导原则》中医证候标准。
（1）胸痹心痛证候 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少＞70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少＞30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%；加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0。
（2）心绞痛症状疗效 显效：劳力型心绞痛，治疗后心绞痛症状分级降低两级，原为Ⅰ级、Ⅱ级者心绞痛消失，不用硝酸甘油；有效：劳力型心绞痛，治疗后心绞痛症状降低一级，硝酸甘油减用一半以上，原为Ⅰ级者心绞痛基本消失，不用硝酸甘油；无效：症状及硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少，但未达到有效程度者；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间加重，或心绞痛升级，硝酸甘油用量增加。
（3）心电图疗效 显效：心电图恢复大致正常或达到正常心电图；有效：ST段的降低在治疗后回升＞0.05mV，但未达到正常水平，在主要导联倒置的T波改变变浅（＞25%）或T波由平坦变直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：心电图基本同前。
6.统计学方法 数据采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。采用双侧检验。计量资料用t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05时，具有统计学意义。
（二）结果
1.两组治疗前一般情况 采用随机数字表法，按住院顺序随机将60例患者分为两组。对照组30例（常规西药），补肾软坚组30例（常规西药加补肾软坚方药）。两组性别、年龄、体重、病程差异不显著（P＞0.05），具有可比性；两组间合并疾病、心绞痛分级、胸痹心痛证候总积分、心绞痛分级量化积分比较，差异亦不显著（P＞0.05），具有可比性。（见表5-8、表5-9）
表5-8 两组治疗前一般情况比较（x±s）
表5-9 两组治疗前合并疾病、心绞痛、胸痹心痛情况比较
2.临床症状改善情况
（1）胸痹心痛证候改善情况 如表5-10示，治疗组胸痹心痛证候改善优于对照组（P＜0.05）。
表5-10 胸痹心痛证候改善情况
（2）心绞痛症状改善 如表5-11示，两组心绞痛症状改善情况比较，差异不显著（P＞0.05）。
表5-11 心绞痛症状改善情况
（3）心电图改善情况 如表5-12示，两组心电图改善情况比较，差异不显著（P＞0.05）。
表5-12 心电图改善情况
（4）实验室检查
①血脂变化：治疗前，两组血脂各项指标相比，差异不显著（P＞0.05），具有可比性。组间比较，治疗后补肾软坚组在升高高密度脂蛋白方面优于对照组（P＜0.05）。
②血小板聚集率变化：治疗后，补肾软坚组血小板聚集率较治疗前明显改善（P＜0.05）；组间比较，补肾软坚组在改善血小板聚集率方面优于对照组（P＜0.05）。（见表5-13）
表5-13 两组血小板聚集率的变化（x±s）
③血栓素变化情况：组内比较，治疗后均较治疗前明显降低（P＜0.05）；组间比较，差异不显著。（见表5-14）
表5-14 两组血栓素水平（x±s）
④血浆6-酮-PGF1α变化：组内比较，治疗后均较治疗前明显降低（P＜0.05）；组间比较差异不显著。（见表5-15）
表5-15 6-酮-PGF1α水平（x±s）
⑤安全性评价：两组在临床观察期间均未出现过敏反应、严重不良反应及毒副作用。一般体检项目，如血压、心率、心律等，血、尿、便常规，肝肾功能在治疗前后均未出现异常变化。
（三）讨论
既往研究结果显示，补肾软坚方药可减少丙二醛（MDA）和氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）的生成，增强超氧化物歧化酶（SOD）活力，清除氧自由基，减轻脂质过氧化损伤，延缓ox-LDL对组织的损伤，从始动环节抑制动脉粥样硬化斑块的形成；而且能够提高高密度脂蛋白（HDL-C）水平，调节一氧化氮（NO）水平，使之维持在一定范围内，改善内皮功能状态；下调氧自由基激活核转录因子（NF-κB）及相关炎症因子的表达，从而在保护血管内皮细胞中起重要作用。
本研究结果表明，在西药常规治疗基础上加用补肾软坚方药治疗肾虚痰瘀型冠心病心绞痛，可以明显改善患者胸痹心痛症状，优于对照组；在调节脂质代谢、抑制血小板聚集方面优于对照组。但在心绞痛症状及心电图改善方面，两组差异不显著，可能与本研究入选病例数少、病情相对较轻有关，也有可能此二者并不是评价该药疗效的有效指标。在正常状态下TXA2和PGI2保持动态平衡，具有保护血管功能完整，防止血小板聚集的作用。但在血管内皮受损伤时，血浆TXA2升高，PGI2降低及TXA2/PGI2间平衡失调，可引起血管收缩、血小板聚集，促进血栓形成。这两种物质很不稳定，故以测定其稳定的代谢产物TXB2、6-酮-PGF1α来判断其含量。本研究结果显示，治疗前后TXB2与6-酮-PGF1α水平两组间比较差异不显著，但补肾软坚组有优于对照组的趋势，提示补肾软坚方药有可能通过调节患者的血栓素和前列腺素的水平，恢复二者动态平衡以产生保护血管内皮、抗栓效应。
入选本临床研究的患者，一部分经过血运重建且给予了西药规范治疗，但这些患者仍存在“不适”主诉，中医药在改善症状方面显示了明显优势，这表明在血运重建时代中医药仍有一定的应用空间。碍于研究经费有限等原因，本研究入选病例数偏少，且未能对患者的长期预后进行随访观察，其远期疗效未能体现。这也反映了当前中医药以疗效获得患者认可，但在评价方面却面临诸如特色疗效指标选择、干预、观察时长及样本大小确定等难题。在探索评价补肾软坚方药治疗冠心病心绞痛的疗效过程中，本研究获得以下有限经验：在病证结合的前提下，应首先合理筛选适宜疗效评价指标，如应当关注中医证候改善、适当关注实验室检查指标，建议更多观察生存质量、远期预后等改善情况。