补肾软坚方药干预不稳定型心绞痛 的临床疗效及其对血清炎症介质的影响
急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或被侵蚀，激发形成完全或不完全的闭塞性血栓，成为该组临床综合征的病理基础。ACS中包括不稳定型心绞痛（Unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高心肌梗死（Non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）。UAP最主要的特点为冠脉病变局部斑块具有不稳定性，继发斑块的溃疡及破裂，使血小板在局部活化、聚集并形成血栓，引起冠脉完全或不完全的闭塞。这种特点决定了UAP既可恶化为AMI，又可经积极治疗转为稳定型心绞痛（Stable angina pectoris，SAP）。
“炎症学说”被广泛认可为UAP发生、发展的主要发病机制之一。其病变过程中出现大量活化的单核-巨噬细胞及T淋巴细胞，与其分泌的细胞因子共同参与斑块破裂及血栓形成的过程。根据T细胞免疫应答功能的不同，可将其分为三个亚群：辅助性T细胞（Helper T cells，Th）、抑制性T细胞（Suppressor T cell，Ts）和细胞毒性T细胞（Cytotoxic T lymphocyte，CTL）；Th淋巴细胞根据功能又分为Th1、Th2亚群。Th1细胞分泌以白细胞介素-2（IL-2）、干扰素-γ（IFN-γ）为代表的细胞因子，主要介导细胞免疫；Th2细胞分泌以白细胞介素-4（IL-4）为代表的细胞因子，主要介导体液免疫。Th1/Th2漂移是指Th1和Th2细胞中某一亚群功能占优势，另一亚群功能降低。Th1/Th2关系的测定可以通过检测T细胞分泌的相关细胞因子来间接反映。研究认为，UAP患者体内Th1反应占优势，可能导致斑块的破裂，引起AMI的发生。调节Th1/Th2漂移，抑制Th1细胞的过度激活或许能减轻UAP患者体内的炎症反应，为临床的治疗及疾病预后带来益处。
中医学认为，“胸痹”属本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳不足，标实为痰浊、瘀血、热毒等病理产物堆积，临床强调从“正虚邪实”两方面综合论治。我们认为，正邪关系可类比Th1/Th2配比关系，邪实正虚的免疫病理基础可以被认为是Th1/Th2漂移的一种体现。
本团队在结合临床观察与文献研究的基础上，认为胸痹之本虚标实、肾气不足为本病的基本病机，以补肾软坚方药补益先天之本，使鼓动有力，心阳得振。前期基础研究数据表明，补肾软坚方药能够保护血管，抑制氧化应激/炎症反应，改善血小板炎症，从而达到稳定AS斑块的目的；以“补肾软坚”为治则的中药方剂对改善UAP临床效果良好，现总结如下。
（一）资料与方法
1.病例来源 2013年6月~ 2014年4月在天津中医药大学第一附属医院就诊的不稳定型心绞痛患者60例。
2.诊断、纳入、排除标准
（1）诊断标准
西医诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会制订的《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》。必须影像学诊断：冠脉造影或双源CT显示：至少一支主要冠状动脉或其主要分支的内径狭窄＞50%；并根据不稳定型心绞痛Braunwald分级，纳入低、中危险组。
中医辨证分型：参考“2002年《中药新药临床研究指导原则》冠心病心绞痛的临床研究指导原则”相关内容及第七版中医学教材对胸痹（心痛）辨证的相关论述制订，结合专家经验和建议分析归纳：肾气不足证胸痛、胸闷，心悸气短，神疲乏力，腹胀纳差，腰膝酸软，舌淡，苔白或白腻，脉沉细。具有胸痛、胸闷主症之一，其他症状具有2项及以上，并有舌脉支持者，即可诊断。
（2）纳入标准 符合上述UAP的西医诊断标准及中医辨证分型标准者；年龄45~80岁；签署知情同意书。
（3）排除标准 其他心脏疾病、重度神经官能症等所致胸痛者；急性心肌梗死；心功能为Ⅲ级或Ⅳ级者；合并肝、肾、神经系统、造血系统等严重原发性疾病者；未被控制的高血压（1周内静息偶测血压≥160/95mmHg）；糖尿病未达到控制标准者，或急性并发症者；精神异常或智力障碍不能完成问卷调查者；妊娠或哺乳期妇女；恶性疾病的晚期患者；其他：如依从性差，或住地过远，不能按期随访者。
3.分组 随机将60例患者分为对照组及补肾软坚组。
对照组30例，男性17例，女性13例，平均年龄（63.28±10.89）岁，平均病程（48.70±3.20）月，PCI术后患者占57.3%，平均放置支架（1.02±1.01）枚；补肾软坚组30例，男性18例，女性12例，平均年龄（65.02±12.13），平均病程（48.10±3.90）月，PCI术后患者占50%，平均放置支架（1.13±1.65）枚。两组均衡性良好，经统计学处理，差异不显著（P＞0.05），具有可比性。
4.治疗方案 各组均予以西医常规治疗，低盐低脂饮食，合并糖尿病患者予以医学营养学治疗及控制血糖，高血压病患者控制血压；根据病情选用拜阿司匹林、他汀类、硝酸甘油制剂、美托洛尔；补肾软坚组在西医常规治疗基础上加用补肾软坚方药（中成药制剂），每次6片，每日3次。两组疗程均为4周。
5.观察指标 中医证候积分法及病情分级标准：参照《中药新药临床研究指导原则》制订的疗效评定标准进行评定，根据临床症状体征分为无、轻、中、重四个程度，分别赋值0、2、4、6分。心绞痛发作情况：依据心绞痛疼痛的次数、程度、持续时间及速效扩冠类药物的用量。“GRACE评分危险分层”评估：将入组患者据此评估的9个方面进行评分，总分≥120分为高危组，总分＜120分为中低危组。生存质量评估：西雅图心绞痛量表。理化指标：血清INF-γ、IL-2、TNF-α、IL-4，采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测，操作过程严格按说明书进行。
6.疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中医症候疗效判定标准。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无改善，甚或加重，证候积分减少＜30%；加重：临床症状、体征均加重，证候积分减少＜0。速效扩张冠状动脉药物（简称速效扩冠类药物，指硝酸甘油、速效救心丸等）停减率=（治疗前用药片数-治疗后用药片数）÷治疗前用药片数×100%。
7.统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用x±s表示，治疗前后及组间比较，若符合正态分布则采用t检验，不符合正态分布则采用秩和检验，P＜0.05为差异有显著性。中医证候评分中的问题回答，治疗前后之差值采用秩和检验。采用卡方检验比较两组GRACE评分风险分层评估构成比及不良事件发生率，并列表描述本次试验所发生的不良事件。
（二）结果
1.心绞痛积分及疗效比较
（1）治疗前后的心绞痛积分比较 补肾软坚组及对照组的积分皆明显降低，P＜0.05，治疗前后差异有显著性，提示治疗后各组心绞痛症状均得到明显缓解，且补肾软坚组疗效明显优于对照组。（见表5-16）
表5-16 心绞痛积分比较（x±s）
（2）心绞痛疗效比较 在心绞痛疗效比较方面，补肾软坚组的总有效率为90.0%，显著优于对照组（70.0%），补肾软坚组治疗后的心绞痛疗效高于对照组，P＜0.05，表明补肾软坚组效果更佳。（见表5-17）
表5-17 心绞痛疗效比较（%）
2.治疗前后心绞痛发作情况及速效扩冠类药物减停率比较 治疗前后，补肾软坚组与对照组患者在心绞痛发作次数、持续时间方面均较治疗前明显降低（P＜0.01），速效扩冠类药物停减率明显升高。表明补肾软坚组与对照组的治疗均有效，补肾软坚组效果优于对照组。（见表5-18）
表5-18 各组治疗前后心绞痛发作情况及速效扩冠类药物停减率比较（x±s）
3.治疗前后血清炎症因子水平比较
（1）血清INF-γ、IL-2、TNF-α水平 补肾软坚组与对照组治疗后血清炎症因子INF-γ、IL-2、TNF-α水平较治疗前均下降（P＜0.01）。与对照组治疗后相比，补肾软坚组的INF-γ、IL-2水平明显低于对照组（P＜0.05），而补肾软坚组与对照组的TNF-α水平差异不显著。（见表5-19）
表5-19 血清INF-γ、IL-2、TNF-α水平比较（x±s）
（2）血清IL-4水平比较 血清IL-4水平，补肾软坚组及对照组治疗前后比较、组间比较，差异均不显著（P＞0.05）。（见表5-20）
表5-20 血清IL-4水平比较（x±s）
4.GRACE评分与肾虚证积分相关性分析 GRACE评分（146.7±10.54）分，肾虚证积分（27.31±3.14）分。GRACE评分与肾虚证积分的Pearson相关系数r=0.902，P=0.000，为高度相关（r＜0.3为低度相关，0.3≤r≤0.7为中度相关，r＞0.7为高度相关）。
表5-21 肾虚证积分与相应的GRACE评分相关性
5.安全性及依从性比较 两组患者治疗后均无明显不良反应出现。治疗前后血、尿、便常规及肝、肾功能检查未见明显变化。本研究于初期纳入143例受试者，脱落及提出脱组者23例，包括长期居住地非本地不能配合临床治疗及数据采集者，方案实施过程中实验数据全部及部分缺失者。其余患者行为与医嘱基本保持一致，具有良好的依从性，说明本研究的临床干预方案切实可行。
（三）讨论
经过两千多年的医学实践验证，张仲景的“胸痹阳微阴弦”理论，被认为能够从本质上反映胸痹的病机，并很好地指导胸痹的中医治疗及冠心病的中西医结合防治。
《金匮要略》中：“夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”该条文以“太过”与“不及”说明胸痹心痛之“阳微阴弦”在脉象上的表现。所谓“阳微”指阳脉微，“阴弦”即阴脉弦。“阳微阴弦”既是脉候，又是对胸痹病机的概括。
“阳微阴弦”指出阳气衰微，阴邪上乘是胸痹形成的根本原因。广义上来讲，“阳微”可理解为本虚，是为正气不足，一为阳气不足，病位在上焦，即心肺阳虚；二是中下焦正气亦不足，即脾肾之气亏虚，尤为肾气不足。
虚的本质，在于心之气血阴阳亏虚，心脏失于温养濡润，遂发生“心痛”，即所谓“不荣则痛”。正如蒲辅周先生所说“冠心病属虚者多，而属实者少，也有虚实互见、寒热错杂的”，并拟双和散，以补为主，以通为用；任应秋教授亦认为“由于心的功能首先是主阳气，其次是主血脉，因而发生病变，亦首先是在于阳气方面的亏虚，其次才是血脉有所损害。有了这一概念，对于冠心病的治疗才比较胸有成竹”；岳美中教授则指出“冠心病的病机可能与胸阳衰弱，浊阴干犯清阳有关”。这些由虚致瘀的认识，已为各医家所共识。
本研究团队经多年临床实践发现，胸痹病的本虚与标实之间，本虚是关键，其本在于脾肾二脏之虚，特别是肾与心的关系最为密切。心火赖肾阳之温养，水火相交，则阴阳平衡。肾阳为一身阳气之源，心阳本于肾阳，心阳非此不能生，非此不能发。即所谓“邪之所凑，其气必虚”，亦即“最虚之处，即是容邪之地”。由于病势盘根错节，又加之体质、寒热转化等因素的影响，亦可出现阴消阳炽、阳郁化热，痰浊郁久化热，瘀热互结等转化，以至于后期由实转虚、虚实夹杂的格局亦可出现。故应将补肾之阴阳作为治病求本的大法，指导临床病证的治疗。
本研究中，在西医常规治疗的基础上联合补肾软坚方药治疗相关证型UAP后发现，随着治疗时间的延长，在评价患者心绞痛症状改善、相关积分及速效扩冠类药物停减率情况上，两组患者0天时相关数据比较差异不显著，具有可比性。治疗后，在心绞痛积分、心绞痛疗效、心绞痛发作情况及速效扩冠类药物停减率方面，补肾软坚组效果明显优于对照组，认为补肾软坚方药对于UAP有良好的干预作用，临床效果明显。说明“阳微阴弦”能够从本质上反应胸痹的病机，与之相对应的理法方药能够显著改善患者临床症状。
通过评估中医证型与UAP危险分层的相关性，进而运用中医药防治UAP，以达到改善患者预后的作用，也是本研究的目的之一。经双变量相关性分析得出GRACE评分与肾虚证积分高度相关性，说明“肾虚”UAP患者往往具有较高的风险，更容易出现心血管不良事件，也从一个侧面反映出中医理论中“中年以后阴气自半，肾元亏虚，精气渐衰”所导致的机体内环境失调在UAP发病中的作用，体现出UAP“肾虚为本”的病理基础。同时也印证了“阳微阴弦”理论中“阳微”在AS发病中的主导地位，“阳微”之中又以“肾虚”为矛盾的主要方面，“肾气虚衰”是AS的病理基础，“补肾”应作为治病求本的治疗法则。
动脉粥样硬化斑块中存在Th细胞，它在免疫应答中起重要的调节作用。Th细胞被激活后，可释放出多种AS相关细胞因子来调节免疫反应，并控制诸如巨噬细胞等免疫效应细胞的免疫学效应及相关细胞因子的释放。Th1细胞有致AS的作用，而Th2细胞则具有抗AS形成的作用。Th1/Th2细胞本身无吞噬或细胞毒活性，其免疫功能的发挥与其分泌的细胞因子密切相关，可通过对外周血清相关细胞因子的水平推测Treg、Th1/Th2的活化程度。Th1分泌的IFN-γ可以促进Th1细胞、NK细胞及单核-巨噬细胞等效应细胞的活化。IFN-γ活化巨噬细胞，可释放多种蛋白水解酶如金属基质蛋白酶及组织蛋白酶，消化纤维帽的基质成分，使之变薄；另一方面，IFN-γ可作用于平滑肌细胞，抑制间质胶原基因的表达，减少α-肌动蛋白（α-actin）的合成，致使胶原合成减少，斑块的稳定性下降，严重时则导致斑块破裂，进而在斑块破裂处形成糜烂及血栓，导致AS临床事件的发生；IL-2是决定Th1细胞分化和增生的自分泌刺激因子，可导致T细胞向Th1细胞漂移，进一步加重病情发展。本研究结果表明，用药干预后试验组及对照组INF-γ、IL-2、TNF-α水平均有所下降，与对照组治疗后相比，试验组的INF-γ、IL-2水平明显低于对照组，而TNF-α水平试验组与对照组差异不显著。故认为联合补肾软坚方药治疗UAP具有良好的疗效，能抑制血清炎症标志物表达水平，具有抑制AS患者血清炎症反应的作用。IL-4是典型的Th2细胞分泌因子，促进B细胞生长和分化因子。研究证实Th2细胞具有重要的抗炎作用。虽然在本研究中IL-4水平在治疗前后无明显变化，但其最终效应是改善了血清中致炎因子与抑炎因子的比值，使Th1/Th2细胞恢复至相对平衡的状态，抑制了Th1在AS中的致炎作用。
陈修园在《金匮要略浅注》中释道：“关前之阳脉微，是阳气虚也，关后之阴脉弦，是阴邪实也。阴邪乘于阳位，即胸痹而痛。所以然者，责其上焦阳气极虚也，极虚则无以为胜邪之本矣。然单虚不为痛，今阳微则为虚。知其病在上焦，究其所以胸痹心痛者，以其阴中之弦，乃阴中之寒邪，乘上焦之虚为痹为痛，是虚为致邪之因，而弦露其袭虚之本象故也。”由此，胸阳不足，阴邪上乘阳位，二者相互搏结，成为胸痹之病。在UAP治疗过程中，“补肾软坚”能够通过改善UAP患者Th1/Th2漂移状态发挥作用，使“扶正以正阳微”，应作为临床干预的基础，贯穿于AS治疗的始终。