治疗药物的选用
（一）药物的分类、作用及特点
1.抗心绞痛和抗心肌缺血治疗药物
（1）硝酸酯类：可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，降低心脏的耗氧量，从而缓解心绞痛。如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。
（2）β受体拮抗药：可拮抗或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。能降低静息时的心率，能限制运动时心率增加，因而可降低心肌耗氧量。常用药物有美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔。
（3）钙通道阻滞药（CCB）：可防止血管的收缩并能解除冠状动脉痉挛。有些钙通道阻滞药如地尔硫䓬和维拉帕米，还能减慢心率。与β受体拮抗药合用能防止心动过速发作。常用维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平、氨氯地平、地尔硫䓬。
（4）代谢类药物：曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代谢而增加缺氧状态下ATP的合成，治疗心肌缺血，无血流动力学影响。
（5）其他药物：窦房结抑制药伊伐雷定、钾通道开放药尼可地尔等可作为补充治疗。
2.预防心肌梗死和死亡的药物
（1）抗血小板及其他抗血栓药物：阿司匹林可与血小板不可逆结合，阻止血小板在动脉壁上积聚形成血栓。因此，阿司匹林能够降低冠状动脉疾病的死亡危险。对大多数的冠状动脉疾病患者推荐使用小儿剂量或半成人剂量或成人剂量阿司匹林。对阿司匹林过敏者，可选用其他替代品如噻氯匹定、氯吡格雷、替格雷诺等。链激酶和尿激酶等纤维蛋白溶解药，能促进纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解血栓，可使急性心肌梗死面积缩小，恢复梗死区血液供应。肝素、华法林等抗凝血药，能降低血液凝同性，可用于防止血栓形成和梗死范围的扩大。
（2）降脂药物：胆固醇尤其是LDL-C的降低与冠心病病死率和总病死率的降低有明显关系。他汀类药物可以降低LDL-C，改善内皮细胞功能，抑制炎症、稳定斑块、使部分动脉粥样硬化斑块消退，显著延缓病变进展。常用的他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
（3）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，减少心绞痛的发作。
（二）治疗药物的选用
1.治疗心绞痛的药物选择
（1）稳定型心绞痛：指反复发作劳累型心绞痛，且疼痛的性质、次数、部位等在1～3个月内无明显变化，疼痛时限相近，用硝酸甘油后缓解时间相近。①在心绞痛急性发作时，可使用作用较快的硝酸酯类：硝酸甘油0.3～0.6 mg舌下含化，能在1～3分钟内缓解心绞痛，作用持续约30分钟左右；硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～3分钟见效，作用维持2～3小时。②对慢性稳定型心绞痛患者的维持治疗可选择长效硝酸酯类、β受体拮抗药和钙通道阻滞药，可单用、交替应用或联合应用。如硝酸异山梨酯5～20 mg，3次/日：5-单硝酸异山梨酯20～40 mg，2次/日；戊四硝酯片口服半小时后起作用，持续8～12小时，可每8小时服用1次，每次2.5 mg。患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心绞痛发作的活动前含服一片硝酸甘油有一定的预防作用。将1%的硝酸甘油油膏或贴剂涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛的发作。β受体拮抗药常选用美托洛尔25～100 mg，2次/日；阿替洛尔12.5～25 mg，1次/日。钙通道阻滞药常选用维拉帕米80 mg，3次/日；硝苯地平5～10 mg，3次/日；地尔硫䓬30～90 mg，3次/日。抗血小板药物常用阿司匹林75～150 mg/d；氯吡格雷50～75 mg/d。
（2）不稳定型心绞痛：这类患者常因动脉粥样硬化形成冠脉血栓栓塞，因此多数患者可选用肝素静脉注射或阿司匹林口服，抑制血栓形成。也可用β受体拮抗药和静脉使用硝酸甘油降低心脏的负荷。对病情顽固者也可加用钙通道阻滞药。
2.治疗心肌梗死的药物选择
急性心肌梗死是由于供给某部分心肌的血管突然闭塞，使血流急剧减少或完全中断，导致心肌细胞发生缺血、缺氧而坏死。基本治疗原则是镇痛、减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、抗凝、溶栓。可选用哌替啶、吗啡镇痛，硝酸甘油静脉滴注降低心肌耗氧量。ST段抬高性心梗，在发病1～2小时内溶栓，可降低病死率50%，发病6小时内可以溶栓，6～12小时可以视情况进行溶栓，12小时以上溶栓效果较差。但下述情况不宜药物溶栓：①发病12小时，尤其24小时以上。②存在禁忌证：脑出血或者未控制的出血；6个月内颅内病变；未得到控制的高血压（血压≥180/110 mmHg）；10天内做过手术或有严重创伤；活动性胃肠道出血等。③不稳定型心绞痛和非Q波型急性心肌梗死亦不推荐溶栓疗法。溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为68%～89%。静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，因此使用更为广泛。一般在30分钟内将50万～150万U链激酶或尿激酶150万U（少数患者为200万U）由静脉滴入；或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）先静脉注射15 mg，再在30分钟内静脉滴注50 mg，余35 mg在60分钟内滴完；有效率为50%～90%。所有患者于溶栓药静脉滴注之前嚼服阿司匹林0.3 g，以后100 mg/d。溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血，此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命。