下利病机的顺逆

1.伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。（358）

2.下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。（368）

3.少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）

4.下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。（366）

5.下利脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。（365）

【按】下利是指大便稀薄，排便次数增多，今称泄泻、腹泻。下利涉及的病证极广，表现形式多种多样。《伤寒论》中下利出现有52次之多，对下利的描述，也是名目繁多：有“自利”“自下利”“利不止”“利遂不止”“微利”“快利”“泄利”“协热利”“热利下重”“下利清谷”“自利清水，色纯青”“身倦而利”“厥利”“久利”“吐利”。

凡自利者不外脏有寒湿和内腑食滞两大病因，治疗根据其兼证而治之。

里虚脏寒证：若下利清谷，手足厥逆而恶寒者，治以四逆汤，回阳救逆。下利更见脉微欲绝者，治以四逆汤，干姜用量增加一倍，名曰“通脉四逆汤”，意在温中回阳以通脉；若下利身有水气，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛者，治以真武汤，温阳利水。

里热里实证：若热利腹痛，里急后重，渴欲饮水者，治以白头翁汤，清热燥湿止利；若心下硬痛，热结旁流，下利黑水，臭秽不堪者，应急下之，治以大承气汤，峻下燥实热结；若热结旁流，便秘难忍，亦可用小承气汤，泻热通腑。

下利兼有表未解者，治以葛根芩连汤，解肌清热燥湿；下利兼有胸胁满而呕者，治以小柴胡加芒硝汤，和解清泄去实；下利兼有胃中不和，嗳气肠鸣，胃肠有水湿者，治以生姜泻心汤，和胃化湿；下利兼有水谷不消化，肠鸣，心下痞者，治以甘草泻心汤，和胃补中消痞。

下利之治疗原则：下利，呕逆，兼有表证，应先解表；下利兼有腹胀，身体疼痛，应先温里而后解表。若下利，证见口渴，能进饮食，手足温而不厥，身有微热汗出，脉虽弱而不紧，为阳气开始恢复。若下利，证见手足逆冷，或厥逆脉不至，烦躁不能眠，为有阴无阳，病情危重。