治疗药物的选用
1.药物的分类及作用
常用抗心律失常药物有四类，见（表5-1）。
表5-1 常用抗心律失常药物的分类及作用
2.治疗药物的选择
抗心律失常药物本身可能引起心律失常和其他不良反应，所以应该严格把握心律失常的药物治疗适应证。只有出现不能耐受的症状或可能存在危险的心律失常时，才给予适当心律失常的药物治疗。应注意，没有一种药物能治疗所有的心律失常，有时为了获得满意疗效需试用多种药物。以下主要讨论几种常见心律失常的药物治疗。
（1）窦性心动过速：窦性心动过速是一种十分常见的心律失常，一般不必药物治疗。必要时可选用β受体拮抗药，如美托洛尔25 mg，2次/日，口服。
（2）窦性心动过缓：一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药异丙肾上腺素等、迷走神经抑制药阿托品0.3～0.6 mg，3次/日，口服。
（3）心房纤颤：对快速房颤首先应使心室率降低，使之安静时保持在60～80次/分。可首选强心苷，如去乙酰毛花苷0.2～0.4 mg稀释后静脉注射，可以再追加0.2～0.4 mg，24小时内不应超过1.2 mg；或地高辛0.125～0.25 mg，1次/日，口服，用于控制房颤患者的心室率。多数患者经上述药物治疗后可在24小时内自行恢复。对仍未恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。Ⅰa类（奎尼丁）、Ⅰc类（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可转复房颤。奎尼丁虽有效，但可诱发致命性心律失常，因此目前已少用。胺碘酮导致心律失常的发生率最低，故常选用。用法：口服200 mg，2～3次/日，维持量100～200 mg/d；静脉应用2.5～5 mg/kg，稀释后缓慢静脉注射（5分钟以上），有效后0.5～1.0 mg/min静脉滴注维持。药物复律无效时改用电复律或射频消融术。
（4）室性期前收缩：几乎所有的抗心律失常药对室性期前收缩都有效。其药物治疗目的不是为消除期前收缩，而在于减轻症状，改善血流动力学障碍；对有猝死危险性者应长期用药以预防猝死。因此是否选用药物治疗室性期前收缩应根据有无器质性心脏病，心功能状态，心律失常的类型，心律失常所产生的症状，血流动力学变化等因素考虑。同时在用药前慎重考虑药物本身对患者可能产生的危害，只有当药效明显大于可能发生的危害时才能进行治疗。对无器质性心脏病、无明显症状者，不必药物治疗。症状明显者可选用β受体拮抗药以消除症状。对有急性心肌缺血的室性期前收缩患者可静脉注射利多卡因50～100 mg，无效时可加用50～100 mg，负荷量﹤300 mg，有效后1～4 mg/min静脉维持。低剂量胺碘酮0.2 g/d对心肌梗死后合并心力衰竭，伴有室性期前收缩的患者，能有效降低病死率。
（5）房性期前收缩：房性期前收缩如不及时处理，容易发展为室上性心动过速，甚至并发心房颤动。故频发房性期前收缩的患者，应在医生的指导下，合理选用下列药物治疗。
维拉帕米：适用于心率偏快、血压偏高、心功能良好的频发房性期前收缩患者。口服40 mg，3次/日；或服缓释片120～240 mg，1次/日。服药期间要注意心率和血压，如心率慢于55次/分则停用。
美托洛尔：适用于交感神经张力亢进、血压偏高、心率偏快的频发房性期前收缩患者，且心功能良好者。口服12.5 mg，2次/日。
普罗帕酮：适用于心率偏快的频发房性期前收缩患者。口服150 mg，3次/日，有效后改为100 mg，3次/日维持。
胺碘酮：适用于心率偏快、心功能较差的频发房性期前收缩患者。口服0.2 g，3次/日，1周后改为0.2 g，2次/日，以后再改为0.2 g，1次/日维持，最后可以0.1 g，1次/日维持。
地高辛加维拉帕米：适用于较难治、心率较快的频发房性期前收缩患者。口服地高辛0.125 mg，1次/日。合用维拉帕米40 mg，3次/日或口服缓释维拉帕米120～240 mg，1次/日。服药期间如心率小于55次/分则停用。
（6）房室传导阻滞：对第一度及第二度房室传导阻滞如心室率在50次/分以上，义无症状，一般不需针对心率进行特殊治疗；第二度和第三度房室传导阻滞心室率明显减慢，伴有血流动力学障碍患者，应给予适当治疗，可用异丙肾上腺素1～4 μg/min，静脉滴注，或阿托品0.5～2 mg，静脉注射。对药物治疗无效或不能维持者，应安装心脏起搏器。
（7）室性心动过速：首先应中止室速发作，可首先静脉注射利多卡因100 mg，5分钟后如未能纠正，再静脉注射50～100 mg，负荷量﹤300 mg，以1～4 mg/min维持。胺碘酮150～300 mg静脉注射，再以1 mg/min维持6小时，以后再以0.5 mg/min维持24～48小时。预防复发因用药时间长，故应选择疗效好、毒性反应较少的药物，如β受体拮抗药、胺碘酮，
（8）阵发性室上性心动过速：①腺苷和钙通道阻滞药：腺苷为首选药物（6～12 mg静脉注射），起效快，半衰期短（﹤6秒）；维拉帕米5mg静脉注射，无效时间隔10分钟再注射5mg。上述药物疗效可达90%以上。②强心苷和β受体拮抗药：去乙酰毛花苷0.2～0.4 mg稀释后静脉注射，可以再追加0.2～0.4 mg，24小时内不应超过1～2mg；短效β受体拮抗药如艾司洛尔50～200μg/（kg·min）。③普罗帕酮1～2 mg/kg静脉注射。