肛肠病的病因、 病机

第二节 肛肠病的病因、 病机

一、 风寒暑湿燥热皆可致本病， 但以风湿燥热居多

外感六淫之气传里， 俱可搏结于肛门， 引起痔瘘疾病。 如《素问·生气通天论》 说： “开合不得， 寒气从之······陷脉为瘘， 留连肉腠。” 《灵枢·水胀》 云： “寒气客于肠外， 与卫气相搏， 气不得荣， 因有所结， 癖而内著， 恶气乃起， 息肉乃生。”冯鲁瞻《疡科心得集》 曰： “风寒暑湿热外邪所乘， 皆可下血。”而《证治要诀》 中“血清而色鲜者为肠风， 热盛则迫血妄行， 血不循经， 则下溢而成便血”， 则更明确说明了肠风下血的临床表现和热邪致病的病机转变。 《河间医学六书》 云： “风热不散，谷气留溢， 传于下部， 故令肛门肿满， 结如梅李核， 甚者及变而为瘘也。” 指出了肛周脓肿、 肛瘘是由感受外邪， 入里化热， 壅滞气血， 而腐肉成脓， 成瘘。 《医宗金鉴·痈疽总论歌》 “痈疽原是火毒生”。 《医宗金鉴·外科心法要诀》 中“肛门围绕折纹破裂， 便结者， 火燥也” 的记载， 扼要地指出了肛裂的病因， 认为本病多由血热肠燥或阴虚津乏， 致大便秘结， 排便努挣， 引起肛门皮肤裂伤， 湿毒之邪乘虚侵入皮肤筋络， 局部气血瘀滞， 运行不畅， 破溃之处缺乏气血营养， 经久不敛而发病。

此外， 六淫之中， 尤以风湿燥热之邪所致肛肠病居多。 《脉经》 云： “趺阳脉浮， 必肠痔下血。 肠痔下血， 风热居多。”《医宗金鉴·外科心法要诀》 有“痔疮形名亦多般， 不外风湿燥热源”； 并简明扼要地总结出其发病特点： “如结肿胀闷成块者，湿盛也； 结肿痛如火燎， 二便闭者， 大肠小肠热盛也； 结肿多痒者， 风盛也； 肛门围绕， 折纹破裂， 便结者， 火燥也。” 《东垣十书》 谓： “善为病者， 皆是湿热风燥四气所伤， 而热为最多也。” 而《灵枢·痈疽》 云： “营卫羁留于经脉之中， 则血泣而不行， 不行则卫气从之而不通， 壅遏不行， 故热， 大热不止， 热胜则肉腐， 肉腐则为脓。” 则更加强调了“热” 在肛痈病机演变中的中心环节。

二、 尤重湿邪在病机演变中的作用

湿分内外。 肛肠疾病， 以内湿为主， 多因饮食不节， 损伤脾胃， 湿从内生,湿热结聚而发。 如《疡科心得集》 卷中云： “盖肛门为足太阳膀胱经所主。 是经为湿热所聚之腑， 此处生痈， 每由于酒色中伤， 湿浊不化， 气不流行者多。” 指出了湿热蕴阻肛门， 气血凝滞， 热胜肉腐而成肛周脓肿。 清·叶桂《临证指南医案》 指出： “……痔疮下血， 湿热居多……” 又清·陈士铎《洞天奥旨》 卷九云： “痔疮生于谷道肛门之边， 乃五脏六腑受湿热之毒而生者也。 ……虽痔之形状甚多， 而犯湿热则一也。” 均在此明确提出了湿邪致病的突出地位。 湿性重着， 常先伤于下， 故肛门病中因湿而发病的较多。

三、 脏腑本虚、 功能失常是发病的内因

先贤在长期的医疗实践中发现， 肛肠病的发生与阴阳失调、脏腑本虚有着重要关系。 正如《丹溪心法》 云： “痔者皆因脏腑本虚， 外伤风湿， 内蕴热毒， 醉饱交接， 多欲自戕， 以致气血下坠， 结聚肛门， 宿滞不散， 而冲突为痔也。” 阐明了脏腑虚弱是本， 多种致病因素引起气血下坠结聚肛门为痔是标。 明·薛已《薛氏医案》 则提出肛门病的发生与局部气血运行不足有关。

《内经·五脏别论》 云： “夫胃大肠小肠三焦膀胱， 此五者，天气之所生也， 气象天， 故泻而不藏， 此受五脏浊气， 名曰传化之府。 此不能久留， 输泻者也， 魄门亦为五脏使， 水谷不得久藏。 六腑者， 传化物而不藏， 故实而不能满也， 所以然者， 水谷入口， 则胃实而肠虚， 食下， 则肠实而胃虚， 故曰实而不满， 满而不实也”。 这里所说的魄门就是现代医学所称肛门。 并指出大肠、 肛门具有接受浊物、 排泄糟粕、 吸入水分、 分泌津液、 调节和控制排便的功能。 肛门的约束作用主要靠气血充盛、 脏腑升降调摄机能的正常来维持。(https://www.daowen.com)

“肺主气， 司呼吸”， 肺与大肠相表里。 肺气宣降功能正常与否关系着大肠正常传导输送功能。 若素有肺热， 往往致大肠不利而肛门生疮或痔。 若肺气壅滞而失于肃降， 大肠燥热内结， 便秘难解， 亦可成便血痔疾。

脾主运化升清， 关联大肠之传导。 脾气主升， 胃气主降， 为气机升降的枢纽， 气机升降有序， 则肛门启闭正常。 脾主统血，若脾的统摄功能失常， 则可出现便血。 沈月南在《金匮要略注》中说： “五脏六腑之血， 全赖脾气统摄。” 即是此意。 肝主疏泄，调畅气机， 魄门功能正常， 有赖于人体气机升降出入疏通畅达。肝疏泄失常， 气血不和， 筋脉失养， 则魄门挛缩， 排便不利。 肝属木， 主疏泄， 脾属土， 主运化。 叶天士云： “肝病必犯土， 是侮之所胜也， 克脾则腹胀， 便或溏或不爽。” 可见肝气郁结， 肝失疏泄， 肝气横逆犯脾， 使大肠传导失司， “通” “降” 功能失调是功能性肠病的根本原因， 故本病虽病位在肠， 实病在肝。“木之性主于疏泄， 食气入胃， 全赖肝木之气以疏泄之， 而水谷乃化； 若肝之清阳不升， 则不能疏泄水谷， 渗泄中满之证， 在所不免。” 《血证论·脏腑病机论》 认为， 由于肝失条达， 疏泄失职， 乘脾犯胃， 气机不畅， 升降失调， 则见腹痛腹泻， 腹胀胸闷， 嗳气少食， 泻后气机暂畅故泻后痛减。 明·李梃《医学入门》进一步解释说： “盖饮食则脾不能运， 食积停聚大肠， 脾土一虚， 肺金失养， 则肝木寡长， 风邪乘虚下注， 轻则肠风下血， 重则变为痔漏。”

四、 后天失养在肛肠病的发生、 发展中居于主导地位

1.饮食不节

历代医家大都把饮食不节归之于导致本病的主要病因。 首先， 《内经》 中有关饮食不节对肛肠疾病的论述尤为丰富， 如：《素问·痹论》 说： “饮食自倍， 肠胃乃伤。” 《素问·生气通天论》 云： “因而饱食， 筋脉横解， 肠为痔。” “膏粱之变， 足生大丁。” 《素问·六节脏象论》 更对肠进行了解释， 认为其义主要指肠内积滞压迫肠壁， 影响络脉而言。 不言而喻“因而饱食” 等饮食因素是引起痔疮的主要致病原因之一。 显然道出了过食肥腻， 饮酒无度， 恣食辛辣刺激性食品， 必然引起肠腑脉络充血扩张， 使“血气纵横， 经络交错， 流注肛门而成此痔矣”。而饮酒对本病的危害， 历代医家则均有明确详述。 如《太平圣惠方》 云： “夫酒痔者， 由人饮酒过度， 伤于脾胃之所成也， 夫酒性酷热而有大毒， 酒毒渍于脏腑， 使血脉充溢， 积热不散， 攻壅大肠， 故令下血。” 《外科正宗》 云： “酒色过度， 肠胃受伤，以至浊气瘀血流注于肛门， 俱能发痔。” 由此可见， 戒酒对于肛肠病患者的重要意义。

2.不良生活习惯作为发病的重要诱因不可忽视

便秘： 历代医家都认为这是发生痔疾的重要原因之一。 如《诸病源候论》 认为： 久忍大便不出， 可引起痔。 妊娠、 分娩及月经不调。 《外科理例》 认为“妇人因经后伤冷， 月事伤风， 余血在心经， 血流于大肠” “又有产后用力太过而痔者”。

房室不慎： 如《医宗金鉴·外科心法要诀》 认为痔的成因“总不外乎醉饱入房， 筋脉横解， 精气脱泄， 热毒乘虚下注”。 再如《医方类聚》 云： “或醉饱入房， 精气脱泄， 热毒乘虚下注或淫极入房， 致伤膀胱和肝肾筋脉。 盖膀胱筋脉抵腰络肾贯臀， 走肝环前后阴， 故痔乃筋脉病也。” 《洞天奥旨》 卷九云： “偏漏者， 肛门之外生孔窍……世人治法， 多用刀针、 挂线， 益增疼痛， 反耗气血。 若不节食、 断色， 未有能生之者。” 《诸病源候论》 云： “诸痔皆由伤风， 房室不慎， 醉饱合阴阳， 致劳扰血气， 而筋脉横溢， 渗漏肠间， 冲发下部。” 《外科正宗》： “夫痔者， 乃素结湿热， 过食炙， 或因久坐而血脉不行， 又因七情而过伤生冷， 以及担轻负重， 竭力远行， 气血纵横， 经络交错……俱能发痔。” 以上都指出了不良生活习惯对本病的影响。