直肠阴道瘘、 直肠尿道瘘和肛瘘的治疗

第四节 直肠阴道瘘、 直肠尿道瘘和肛瘘的治疗

一、 直肠阴道瘘和直肠尿道瘘的治疗

直肠阴道瘘与直肠尿道瘘可因先天性畸形或后天性疾病所致。 而后天性疾病又可因创伤（手术、 电灼、 异物等）、 炎症性肠病、 盆腔肿瘤或放射治疗以及感染所致。 治疗均以手术治疗为主。 手术的目的是恢复正常的排便和排尿通道。

对于小儿的先天性直肠阴道瘘， 如无排便困难和其他并发症， 可不必早期手术， 待5岁以后再考虑手术。 直肠阴道瘘的手术方法很多， 仅手术途径就分为经腹会阴修补和经会阴修补术。经会阴修复又可分为经阴道和经直肠修复。 鉴于直肠阴道瘘的成因复杂、 种类繁杂及手术后感染和复发率高， 以及再次手术难度大等原因， 手术最好一次成功。 手术成败除了术式的选择极为重要外， 手术时间的选择也是极为重要的。

而先天性直肠尿道瘘手术适宜年龄为6个月以上。 直肠尿道瘘的修复方法同样很多。 多数学者主张采用骶会阴肛门成形术。

二、 治疗肛瘘的新方法

肛瘘治疗除传统的手术切开和挂线外， 近年来国内学者采用中西医方法和运用高科技的方法治疗， 获可喜成果。 现简介如下。

1.药捻脱管法

药捻脱管法是祖国医学的传统治疗方法之一， 成都中医药大学曹吉勋等， 结合现代医学技术而设计“内口闭锁药捻脱管法”治疗肛瘘， 是中西医结合的新方法。 将红升丹用桑皮纸做成大小长短不一的药捻， 麻醉下先用刮匙从外口适当搔刮瘘管， 以内口为中心作1厘米×1.5厘米椭圆形切口， 向下清除感染肛窦、 肛腺及其导管， 用肠线缝合肌层（内括约肌）， 再将切口上缘黏膜适当游离下拉， 覆盖创面， 并用细丝线缝合肛管皮肤， 以加强闭合内口； 再视瘘管大小、 深浅、 长短， 选择适当的红升丹药捻插入管道， 外涂金黄膏。 术后全身应用抗生素5～7天， 局部便后坐浴， 每日换红升丹药捻一次， 当瘘管脓腐脱净流血水时（一般需要4～6天）， 停用药捻， 让伤口自然愈合。 本方法简单， 疗程短，治愈率高， 对肛门功能有良好保护作用。

2.激光治疗

适用于低位单纯性肛瘘。 麻醉下用球头探针从瘘管外口插入， 沿瘘管走行探至内口引出肛门外， 将激光输出功率调至25～30W， 从外门沿探针向内口方向逐步完全切开， 再降低功率15W左右， 将切开的“V” 形创面的感染瘘管壁、 腐肉等汽化掉， 特别是内口周围的肉芽组织切勿遗漏。 并向直肠方向延长汽化约0.2厘米， 汽化过程中注意将过厚的炭化层用千分之一新洁尔灭棉球擦去， 以将病灶汽化干净为度。 对高位瘘可激光结合挂线治疗。 本方法具有不出血， 视野好， 直接灭菌， 手术时间短， 创伤小， 愈合快等优点。

3.冷冻治疗

适用于低位单纯性肛瘘的治疗。 利用-196℃液氮， 使瘘管发生凝固性坏死。 继而脱落， 形成新的创面而自愈。 麻醉下先用刮匙从外口适当搔刮瘘管， 再用探针探入， 确定瘘管的方向和走行， 拔出探头， 选择相似形状的冷冻探头（弯曲程度不同的紫铜管， 直径2毫米左右） 作接触法冷冻， 持续冷冻3分钟， 使整个管道成白色冰棒， 待自然复温后拔出探头， 外涂消炎止痛软膏，术后坐浴、 换药。 本方法操作简便， 痛苦小， 不出血， 无肛门失禁等并发症。

4.电疗仪治疗

电疗仪治疗是根据祖国医学挂线疗法的原理， 运用现代肛瘘电疗仪的高温物理技术， 利用电弧放电产生高温， 对局部组织进行烧灼， 以切开肛瘘达到治疗目的。 适用于低位肛瘘的治疗。 麻醉下用探针探清瘘管内外口及走行， 用电疗仪沿探针切开肛瘘管壁， 暴露创面， 术后外敷烫伤膏。 本方法操作简便， 疗程短， 只需电疗一次即可治愈。

5.医用ZT胶粘堵法

适用低位单纯性肛瘘。 麻醉下， 先用探针由外口向内口探入， 确定瘘管的方位， 用小刮匙搔刮并清除管内坏死组织及分泌物。 然后将装有ZT胶的塑料管插入瘘管内口， 术者左手食指插入肛门触及塑料管头部后， 右手固定塑料管并将ZT胶快速注入瘘管内口部位， 一条瘘管注入1～2毫升。 本方法操作简便， 痛苦小， 治疗时间短， 不会引起肛门失禁等并发症。

三、 肛瘘术后用药不当会导致尿潴留

肛瘘术后， 常因伤口疼痛， 而导致排尿困难， 甚至尿潴留。此时若用药不当， 常会火上浇油， 加重排尿困难。 因此， 肛瘘术后应慎用或禁用下列药品。

1.抗胆碱药物

常见的有阿托品、 颠茄、 氢澳酸山莨菪碱（654－2）、 普鲁苯辛、 胃复康、 安坦等。 因这类药物对内脏平滑肌有松弛作用， 可使膀胱逼尿肌张力下降， 加之肛门手术后伤口疼痛， 不敢用劲，从而加重了排尿困难。

2.抗精神病药物

氯丙嗪（冬眠灵）、 奋乃静等， 均可引起病人排尿困难、 尿潴留。 尤其是老年人， 脑血流量下降和脑活力减退， 因此对中枢神经抑制药的反应敏感性增高， 即使只服用较少的此类药物， 也能引起共济失调及尿潴留。

3.抗抑郁症药物(https://www.daowen.com)

丙米帕（米嗪明）、 多赛平（多虑平） 及阿米替林、 氯米帕明等， 特别是有尿道、前列腺功能紊乱的老年人更易诱发尿潴留。

4.心脑血管病药物

如心得安、 心痛定及异搏定、 口服硝酸甘油、 利多卡因、 胺碘酮、 澳苄胺等， 可导致患者排尿困难， 尿潴留时有所见。

5.平喘药物

氨茶碱、 麻黄素及异丙喘宁等。

6.强效利尿药物

速尿、 利尿酸等， 可使患者体内电解质平衡紊乱， 进而导致尿潴留。

7.钙阻滞剂

亦可减弱逼尿肌的收缩力， 加重排尿困难， 故宜慎用。

8.洁霉素（林可霉素）

该药抗菌范围广， 价格低廉， 且用药前不需要做过敏试验，目前在基层医院使用相当广泛。 近年有临床研究证明， 该药可引起老年男性尿潴留， 发生率约为0.9％。 因此老年男性， 尤其50岁以上的男性患者， 应慎用洁霉素， 对患有前列腺增生的患者则应禁用。

9.镇痛药

阿片、 曲马哚、 吗啡、 可待因及吲哚美辛（消炎痛） 等能使膀胱括约肌收缩， 引起排尿困难及尿潴留。

10.喹诺酮类

氧氟沙星、 吡哌酸、 诺氧沙星等可使膀胱肌麻痹而致尿潴留。

四、 肛瘘的术后护理

（1）告诉患者手术成功， 使其心情愉快， 积极配合恢复期的治疗。

（2）嘱患者卧床休息， 指导患者适当的活动， 避免剧烈运动。

（3）术后疼痛： 手术后， 随着麻醉作用的消退， 一般会感到伤口疼痛， 使患者紧张不安。 应当体贴患者， 多做解释工作， 关心疼痛程度， 必要时给予止痛药物如氨酚待因、 强痛定等。

（4）注意观察伤口是否渗血： 有的患者对伤口出血感到惊慌，此时应给予适当的解释和疏导， 使患者安静。 如伤口出血较多，应采取相应措施如云南白药、 三七粉等。

（5）术后尿潴留： 这种现象较多见于精神紧张的患者， 应努力使患者精神放松。 一旦出现尿潴留， 首先应解除患者心理压力， 取舒适体位， 让患者听流水声， 用温水冲洗会阴部， 按摩下腹膀胱膨隆处等方法诱导， 或采用针刺中极、 关元、 足三里、 三阴交等， 上述方法无效时， 应采用导尿术。

（6）饮食： 患者首先宜进食富有营养的流质食物， 然后根据伤口及大便情况进食易消化、 无辛辣刺激的半流或普食。 有的患者由于害怕大便时伤口疼痛而数日不进食物， 以致出现低血糖反应。 应说明进食的重要性， 鼓励患者适量进食， 以利于伤口恢复。

（7）帮助患者渡过大便关， 尽可能减少患者的痛苦。 应鼓励患者多吃蔬菜水果、 多饮水， 养成定时大便的习惯。 必要时给予缓泻剂。 此外， 还应指导患者便后用1∶5000的高锰酸钾液坐浴，清洗伤口后及时换药。 换药时， 注意操作轻柔， 以减轻换药对伤口的刺激。

（8）当患者痊愈出院后， 应嘱患者继续注意肛门部的清洁卫生， 进食适宜食物， 保持大便通畅。