肛门直肠癌的诊断、 治疗与预防

第二节 肛门直肠癌的诊断、 治疗与预防

一、 大肠癌诊断要点

（一） 年龄及性别特点

患者大多在中年以上， 但青年也有发病， 男女之比约为2∶1。

（二） 早期症状主要是大便习惯的改变

即便秘、 腹泻， 或腹泻便秘交替。 粪便表面常有少量血液和黏液附着。 随病情发展， 便血逐渐增多， 并有里急后重感。 体重减轻、 贫血等症状呈进行性加重。 晚期可出现黄疸、 腹水、 肝大、 腹部肿块、 肠梗阻、 恶病质、 骶尾部持续性疼痛、 大便失禁等症状。 结肠癌一般生长较慢， 转移较晚。

（三） 除上述症状外， 根据癌肿部位不同， 临床表现亦不同

结肠癌最多发生于直肠及乙状结肠， 其次为盲肠及升结肠、横结肠、 脾曲及肝曲。

1.左侧结肠癌

由于乙状结肠肠腔最狭小， 而且左半结肠的粪便已成固体，因此左侧结肠癌主要表现为慢性进行性肠梗阻或顽固性便秘。 腹胀、 腹痛、 腹鸣较明显。 癌肿溃破可使大便表面黏附血液和黏液， 有时便鲜血。 早期常易误诊为单纯性便秘或痔疮。

2.右半结肠癌

主要表现为消化不良、 右上腹不适、 大便不规则、 腹痛及腹部肿块。 病情逐渐发展， 出现进行性贫血、 消瘦、 发热等， 常易误诊为结肠炎、 肠结核、 慢性阑尾炎、 克罗恩病及胆囊炎等。

3.直肠癌

主要表现为大便次数增多， 有排便不尽感觉。 粪便变细， 并带有血液及黏液。 如癌肿侵犯骶丛神经， 可出现剧痛， 晚期可出现肠梗阻。 癌肿可累及膀胱、 前列腺及女性生殖器而出现血尿、尿频及排尿不畅。

4.肛门癌

主要表现为便血及排便时疼痛。 癌肿侵犯肛门括约肌， 可引起大便失禁。

二、 直肠癌的诊断方法

（一） 直肠指检

指诊检查简便易行， 目前仍是直肠癌术前一系列检查中最基本和最重要的检查方法。

（二） 实验室检查

1.大便隐血试验

是大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。 有条件者还可应用免疫学方法以提高准确率。

2.血红蛋白检查

凡原因不明的贫血， 血红蛋白低于100克/升者， 应建议作钡剂灌肠检查或纤维结肠镜检查。

3.血清癌胚抗原（CEA） 检查

CEA检查不具有特异性的诊断价值， 因此不适宜作为普查或早期诊断的条件， 但对估计预后、 观察疗效和复发方面具有一定帮助。

（三） 内镜检查

凡有便血或大便习惯改变、 经直肠指检无异常发现者， 应常规进行乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。 内镜检查能在直视下观察病灶情况， 并能取活检做病理学诊断。 纤维结肠镜检查就目前而言， 是对大肠内病变诊断最有效、 最安全、 最可靠的检查方法，绝大部分早期大肠癌可由内镜检查发现。

（四） 双重对比造影

传统的钡剂灌肠X线检查对早期癌和大肠腺瘤显示常有困难， 而气钡双重对比造影技术， 已大大提高了早期大肠癌的发现率和诊断准确率， 目前已成为放射科常规检查。

（五） CT诊断

CT不能作为早期诊断的方法， 但CT对结肠癌的分期有重要意义， 尤其对于估计不能直接手术， 而在应用外放射或局部腔内放疗后有可能被手术切除的患者更有价值。 CT对晚期直肠癌和复发性直肠癌的手术估计有较大意义， 可以直接观察到肿瘤侵犯骨盆肌肉（肛提肌、 闭孔内肌、 尾骨肌、 梨状肌、 臀肌） 及膀胱和前列腺的情况。

手术后3个月时可做盆腔CT检查， 作为基础片， 以便于随访时对照用。 手术后2～3年内应每隔6～8个月作1次CT检查，或当CEA升高时复查CT。 此外， CT对复发性直肠癌应用放疗可提供正确的定位， 并确定适当的靶体积。

（六） 超声显像检查

直肠内超声显像检查是以探测直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸润程度为目的的一种新的诊断方法， 于1983年起开始应用于临床。直肠内超声显像检查能正确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小。

（七） 磁共振检查

有研究者称对直肠癌的外侵， 磁共振检查（MRI） 较CT更有意义。 但目前磁共振还有不少技术问题需要完善， 对磁共振所提供的图像认识也需进一步深化， 同时与腔内超声显像相比， 磁共振检查费用昂贵也是其广泛应用的障碍。

三、 大肠癌的早期发现

1.便血

是所有大肠癌的早期症状之一， 但不同部位的大肠癌其出现的时间和性质有所不同。 便血往往是直肠癌患者的第一个症状，早期量很少， 多在大便条的一侧附有新鲜血痕。 少数患者在粪便排出后， 随之排出较多量滴状的新鲜血液； 乙状结肠因紧连直肠， 故乙状结肠癌的便血特点类似直肠癌， 但由于粪便在乙状结肠内停留的时间延长， 便血的颜色会变暗， 以至排出绛紫色或黑紫色的大便， 便血出现的时间也相对较晚， 不一定是患者的第—个症状。 有时由于血量少， 或在体内停留时间长， 肉眼不能觉察， 但做大便隐血试验呈阳性。 大肠癌的便血须与痔疮、 肛裂、菌痢、 肠炎、 肠息肉、 溃疡穿孔等疾病引起的便血进行鉴别。

2.大便习惯改变

包括大便时间、 次数的改变， 以及便秘或不明原因的腹泻。直肠癌的患者大便次数可增多， 但每次排便不多， 甚至根本没有粪便， 只是排出一些黏液、 血液， 且有排便不尽的感觉。 部分患者可在便秘后出现腹泻， 或仅为大便开始时干燥而末端变稀， 或反复交替出现便秘与腹泻。

3.便形异常

正常的大便条呈圆柱形， 垂直从肛门排出， 如果癌肿突出在直肠腔内， 压迫粪便， 则排出的大便条往往变细， 形状也可以改变， 可呈扁形， 有时变形的大便条上还附着有血痕。(https://www.daowen.com)

4.腹泻

部分患者可以腹泻为首发症状。 患者每日排便次数增多， 可为黏液血便、 黏液脓血便或为溏薄的稀便， 可伴有里急后重感，此时应与菌痢加以区别。

5.排便疼痛

约有50％的直肠癌患者排便时有疼痛感， 程度有轻有重。

6.腹痛、 乏力和贫血

部分患者以腹部隐痛为首发或突出的症状， 另一些患者表现为典型的不完全性肠梗阻性腹痛， 即疼痛为阵发性绞痛， 并伴有腹胀。 部分患者有乏力和贫血表现。

发现以上症状要及时到肛肠专科就诊以明确诊断， 及早治疗。

四、 直肠癌容易被痔疮所掩盖

痔疮与直肠癌最突出的相似症状就是血便， 而且往往开始都是新鲜血。 特别是直肠息肉和直肠癌早期（晚期肿瘤出血坏死可能有脓血便）， 除血便外无其他不适， 很容易误以为是痔疮而不被重视。 另外直肠息肉或直肠癌容易压迫直肠静脉， 使直肠静脉血液回流受阻而继发痔疮。

在现有医疗条件下， 有些恶性肿瘤并不可怕， 可怕的是不能早期发现。 许多发生在结肠或直肠的恶性肿瘤， 如果能够早期诊断、 早期治疗， 效果是令人满意的。 因此有便血的患者， 无论有没有痔疮， 都应定期到医院请医生做直肠或结肠镜检查， 以排除肠道的其他疾病， 尤其是除外一下直肠癌。 在痔疮的治疗过程中， 如症状长期无明显好转或反复出现便血亦应予以重视。 千万别让小小痔疮耽误了对直肠癌等疾病的诊断。

五、 直肠癌与痔疮的区别

（1）痔疮可能发生在任何年龄的成年人身上， 而直肠癌的患者多是中年人或老年人。

（2）痔疮患者的大便有血， 这是因排便时擦伤患处， 血液多数是随着大便排出后滴下来， 因此与粪便不相混合， 更没有黏液存在。 而直肠癌患者的大便则常混有血液、 黏液和脓液， 而且大便习惯明显改变， 大便次数增多， 且伴有里急后重感觉。 倘用药后诸症不能减轻， 应该特别留意了。

（3）肛内指诊检查是一种最有效的方法。 因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。 如果指诊感到肛门内有凸起的小粒， 质地柔软， 则多为痔疮； 如果感到肠内有菜花样硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡， 并发现肠腔狭窄， 仅能容纳一个手指； 检查后， 指套上沾有血液、 脓液和黏液者， 则极可能患上了直肠癌， 应尽快去医院就诊， 以免错失治疗机会。

六、 直肠癌治疗措施

（1）积极治疗肠道慢性病变， 如结肠或直肠息肉、 血吸虫病、细菌性痢疾、 阿米巴及慢性溃疡性结肠炎等病。

（2）一旦诊断明确， 除晚期病例外， 应及早手术治疗并争取作一期根除术。

（3）完全梗阻的结肠、 乙状结肠癌， 应先作肠减压术及近端肠曲造瘘术， 2～3周后再做根治手术。

（4）距肛门8厘米以内的直肠癌， 需一并切除肛管和周围组织， 作腹部永久性结肠造瘘。

（5）化疗可选用5Fu、 MMC等药。

（6）中药治疗： 可作为综合治疗的措施之一， 适用于一些不适合手术和放、 化疗或手术后复发的患者。 其克癌原理是： 抑制癌瘤新生血管网的形成， 阻断癌细胞的营养供应， 切断癌细胞的新陈代谢渠道， 造成癌瘤得不到营养来源而逐渐枯萎， 废物不能排出而逐渐变性坏死， 而且不伤害正常细胞。 在增强机体自身的免疫功能， 促进机体抗癌免疫监护系统的再生， 激活各类杀癌细胞的同时， 调节细胞周期引擎分子和细胞动力， 使失控的癌细胞恢复正常的周期节律， 让癌细胞发生逆转。 中药配合放、 化疗，可明显减轻放、 化疗的毒副作用， 提高白细胞的数量。 即使已失去手术、 放化疗机会的晚期患者， 也可控制转移、 减除癌痛、 改善证候、 提高生存质量、 延长带癌生存期。

七、 直肠癌的护理措施

（一） 术前护理

（1）心理护理： 需作永久性人工肛门时， 会给患者带来生活上的不便和精神上的负担， 应关心患者， 讲明手术的必要性， 使其能以最佳心理状态接受手术治疗。

（2）加强营养， 纠正贫血， 增强机体抵抗力。 尽量给予高蛋白、 高热量、 高维生素、 易于消化的少渣饮食， 以增加对手术的耐受力。

（3）充分的肠道准备， 以增加手术的成功率与安全性。

（4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌， 预防术后感染。

（5）术前3日给流质， 术前1日禁食， 以减少粪便和容易清洗肠道。

（6）术前1日根据病情行全肠道灌洗， 同时应观察灌洗效果。

（二） 术后护理

（1）观察患者的生命体征及病情变化， 观察伤口渗血情况。

（2）术后禁食、 胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。 饮食应循序渐进。

（3）保持引流通畅， 并遵医嘱定时冲洗引流管。

（4）长期置尿管者， 应每日清洗尿道口， 预防尿路感染。

（5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥， 可涂用氧化锌软膏或紫草油。

（6）做好人工肛门的护理。

八、 直肠癌患者的宜吃食物

直肠癌患者饮食方面需增加营养， 以含有各种营养素、 新鲜而又容易消化的食品为主， 宜吃以下多种食品：

（1）多食种子类的植物， 如绿豆、 豌豆、 扁豆、 赤小豆、 豆芽、 谷类、 马铃薯等， 这些种子类的植物均含有能阻止肿瘤启动因子活动的化合物。

（2）有色蔬菜如胡萝卜、 红薯、 菠菜、 油菜等食物； 能增加机体的抗癌能力， 尤其胡萝卜是防癌食物中的最佼佼者。 常吃胡萝卜可降低肠癌的发病率。 甘蓝类的卷心菜等， 含有一种叫吲哚的物质， 能抑制癌的发生。 多食菠菜可清理肠内积热、 减少有害物质的吸收、 降低肠癌的发病机会。 大蒜、 葱头、 番茄具有抗癌作用； 猕猴桃、 薏米对肠癌的防治有一定效果， 亦有一定的抗癌作用。

（3）海带、 紫菜合大量碘、 钙及胡萝卜素等， 能将人体内的一些有毒有机物质转化为无毒物， 并具有清热、 润肠、 通便与防肠癌的效果。

（4）特别向肠癌患者推荐苦瓜和大蒜， 并主张最好天天食用。苦瓜虽苦， 但食用时味苦性凉、 爽口不腻， 不仅能降糖， 苦瓜中的蛋白质类物质， 还可刺激和增强体内免疫细胞， 增强吞噬癌细胞的能力， 发挥抗癌作用。 苦瓜还有一个更好的作用就是止痛，疼痛易造成患者紧张、 抑郁等不良情绪， 不利于治疗。 因此苦瓜特别适合手术后的肠癌患者， 凉拌、 炒苦瓜或是苦瓜粉剂都是不错的选择。 大蒜味道虽不好， 但它含丰富的抗氧化剂， 可抑制肿瘤生长， 被称为防肠癌的“高手”。 日本科学家曾研究发现， 那些每天吃大蒜， 或者吃一粒大蒜补充剂的人更少得肠癌。 而对于那些处在肠癌早期的患者来说， 吃大蒜还能帮助他们尽快康复。专家建议久坐少动的白领人群可适当吃些大蒜。

（5）肠癌患者都有一个共同的特点， 得病前喜欢吃肉不吃菜；经过治疗后， 又变得只要求吃菜而拒绝吃肉， 原因是害怕癌细胞复发。 事实上， 肠癌患者每天的饮食中都应有粮食、 瘦肉、 鱼、蛋及各类蔬菜， 只是每一种的量都不要多。 比如， 原来每周吃一只鸡， 得病后每周只能吃半只； 原来一顿吃三碗饭， 现在最好吃一碗。 原因很简单， 正常饮食完全可满足肠癌患者的营养需要，如果吃太多或是额外补充营养， 反而会造成肠道蛋白质超标， 增加肠道负担， 不利于患者康复。 晚上最好只吃素不吃肉， 如果感觉饿可吃点水果。 需要提醒的是， 要把多种水果做成混合液体食用， 而不是单纯只吃苹果或是香蕉。 因为， 只吃某类水果， 所获得的营养和维生素也比较单一。

可见， 人的饮食与癌的发生有着密切关系， 改善膳食习惯，有利于病体的恢复。