便秘的诊断和治疗

第二节 便秘的诊断和治疗

一、 便秘的诊断

总的来说， 便秘分为器质性和功能性两大类。 过去， 由于检查手段的限制以及认识上的不足， 除了典型的器质性便秘， 往往把这些患者一概推向内科医师， 因此失治误治颇多， 很多患者痛苦难当。 近年来， 国内外由于排粪造影技术的开展， 使肛肠科医师对这类病症的认识和治疗有了突破性的进展， 发现所谓的习惯性便秘， 尤其是顽固性便秘， 其实大多系由肛门直肠功能出口梗阻所引起。 便秘的性质主要通过以下方法确诊：

（1）有长期便秘的病史。

（2）排粪造影。 就是向患者直肠与结肠中注入造影剂后， 拍摄病人排泄钡剂前、 中、 后各期直肠肛管侧位片， 以显示在直肠肛管的动态变化。 它能对肛门直肠部的功能性和器质性病变做出鉴别诊断， 特别对功能出口梗阻所致的长期顽固性便秘的诊断，明显优于其他任何检查方法。

（3）结肠运输试验。 通过观察不透X线的标志物在肠道内的存留、 分布、 通过和排出过程， 可以判断肠道的运输功能， 有助于鉴别便秘的性质。

（4）肛肠肌电图和肛肠动力学检查。 有了排粪造影、 结肠运输试验， 再加上肌电图和肛肠动力学检查， 我们就能对便秘的性质、 引起排便困难的部位等作出正确的诊断， 并采取相应的治疗方案。

二、 便秘的治疗方法

便秘的治疗原则是： 针对病因， 改善不良生活、 饮食和排便习惯， 中止长期服泻药成灌肠， 先药物保守治疗， 后手术治疗。具体治疗方法有以下几种。

（一） 保守治疗

1.一般治疗

建立合理的饮食习惯， 增加膳食纤维含量、 多饮水； 加强排便的生理教育， 坚持良好的排便习惯， 适当增加运动等。

2.心理治疗和生物反馈

便秘患者常伴有不同程度的焦虑和抑郁， 其与便秘的因与果尚难以确定， 但针对便秘患者焦虑和抑郁精神状态的治疗有时在便秘的综合治疗中起重要作用。 而患者应养成良好的生活习惯，劳逸适度， 保持性格开朗， 解除焦虑、 紧张情绪； 生物反馈则是行为治疗， 通常通过直肠肛管压力或盆底肌电图的变化训练患者排便， 对于出口梗阻型便秘效果较好。

3.饮食治疗

食谱中增加含纤维食物， 如各种蔬菜、 水果、 粗粮、 杂粮，多饮水， 每日饮水2000～3000毫升。

4.西药治疗

西医治疗便秘的泻药很多， 可分为以下几个大类。

（1）容积性泻药， 如琼脂。

（2）软化性泻药， 如多库脂钠或钾。

（3）润滑性泻药， 如石蜡液。

（4）盐类泻药， 如硫酸盐类。

（5）刺激性泻药， 如酚酞。

（6）高渗性泻药， 如甘油、 乳果糖等。 其基本作用为刺激分泌和减少吸收， 增加肠腔内渗透压和流体静力压， 但国内外专家均认为， 长期使用毫无疑问会产生一系列全身性及胃肠道症状，有的甚至引起严重的继发症， 故不可多用久用， 需在医生指导下使用。

5.中医药治疗

中医把便秘分为虚实两大类， 虚有气虚、 血虚、 阴虚、 阳虚， 实分热结、 湿结、 寒实、 气滞、 血瘀， 甚至虚实夹杂， 寒热并存。 所以治疗必须因人因时因地辨证施治， 才能取得比较巩固的疗效。 如大便干结， 腹部胀满， 面红身热， 心烦口干或口舌生疮， 小便短赤。 舌质红， 苔黄或燥， 脉滑实。 治法宜清热润肠。主方可用麻子仁丸（张仲景《伤寒论》） 加减。 切忌贪图一时之快， 专事攻下。 如有的患者认为中草药无毒副作用， 就长期用番泻叶、 大黄、 牛黄解毒丸等， 殊不知这些药损津耗液， 且苦寒伤脾损胃， 导致越用越秘的后果。 有的患者说， 最初用少量泻药即可， 后来加大剂量都不起作用， 就是这个道理。

（二） 手术治疗

经过多方保守治疗无效的重度便秘， 特殊检查提示有明确的解剖、 生理异常的患者， 可以接受外科手术治疗。 慢传输型便秘可采用结肠全切或次全切手术； 重度直肠前突、 直肠内套叠、 内括约肌失迟缓症、 盆底痉挛综合征、 耻骨直肠肌肥厚等， 可分别采用经直肠或阴道的直肠前突修补术、 Delorme手术或PPH手术、 内括约肌部分切除术、 闭孔内肌自体移植术和耻骨直肠肌部分切除术等。 值得注意的是， 出口梗阻型便秘可由多种解剖生理异常导致， 手术时不仅要处理主要病变， 对发现的其他异常情况也要一并处理。 详细的术前评估和确切的诊断是手术成功的关键。

三、 治疗习惯性便秘的最好办法

（1）建立每天定时上厕所的习惯。 因大肠集团运动常在餐后出现， 应在餐后不久或一有便意即去大便， 形成条件反射。 对偶然的未按时排便不必介意。

（2）运动对排便很重要， 要坚持力所能及的运动。

（3）腹部按摩。 由右下腹到左下腹作顺钟向按摩， 每次300～500下。

（4）晨起喝凉开水一杯， 或加入少许食盐。 增加饮水量， 并持之以恒。

（5）多吃含纤维素的食物， 使饮食有足够的体积， 以便刺激大肠的蠕动。 据测定， 每日进食含3克纤维素的食物， 大便量仅50～100克； 含10克纤维素的食物， 粪便量即可达200克。 含纤维素多的食物主要有粗制面粉、 粗制大米、 玉米粉、 芹菜、 韭菜、 菠菜， 多种水果等。

（6）我国民间有许多行之有效的利于排便的药膳可以试用，如： 麻仁苏子粥： 大麻仁、 苏子等份洗净合研， 再用水研成汁，以此汁代水煮粥， 每日服用； 蜜制芝麻桃仁： 黑芝麻、 桃仁炒熟后拌蜂蜜， 每日适量服用； 蜂蜜决明汤： 决明子15～30克，加水160毫升左右， 煮40分钟， 过滤液加适量蜂蜜， 1日内分次服完。

四、 便秘用药要点

当便秘反复发作时， 应请医生检查， 先要排除肠道器质性病变， 然后正确选用通便药物治疗。

首先应选用微生态制剂， 这类制剂不仅可以清除体内“垃圾”， 调节肠道菌群平衡， 使肠道功能恢复正常， 保持大便通畅，还能调节机体免疫功能， 且副作用少。 常用的有双歧三联活菌（培菲康）、 丽珠肠乐等。 其次， 可根据体质和病情选用润便剂。单纯性便秘患者可选用麻仁丸、 通泰胶囊和乳果糖。 老年高血压、 心衰的便秘患者， 除了麻仁丸、 乳果糖外， 还可选用缓泻剂， 如液状石蜡， 常用量为10～20毫升， 宜睡前服， 用药后6～8小时见效， 但不宜长期服用。 糖尿病伴便秘的患者可选用西沙比利， 以加速胃、 肠蠕动， 促进排便。 便秘患者也可选用润滑肠道的各种栓剂， 如开塞露、 甘油栓等， 可使大便软化排出。

五、 便秘不可简单致泻

泻药是一类能促进肠蠕动， 加速粪便排出的药物， 其主要用途是治疗便秘和排除肠道内毒物。 目前， 用于治疗便秘的药物繁多， 但归结起来可以分为西药、 中成药和微生态制剂三大类。

（一） 根据西药作用原理分类

1.容积性泻药(https://www.daowen.com)

主要用于排除肠内毒物及驱虫后的导泻， 常用的有硫酸镁等。

2.刺激性泻药

又称接触性泻药， 作用于大肠， 能增加其周期性蠕动， 加速大肠内容物的运行， 主要用于急性便秘， 如酚酞、 番泻叶等。

3.润滑性泻药

主要是润滑肠壁、 软化粪便， 适宜于老人和小儿便秘， 常用的有液体石蜡、 甘油等。

（二） 中成药治疗便秘

如麻仁胶囊、 麻仁滋脾丸、 大黄通便冲剂等。

（三） 微生态制剂

主要是纠正肠道菌群失调， 补充有益菌群， 抑制致病菌， 减少肠道有害物质产生， 改善体内微生态环境， 促进肠蠕动。 常用的有双歧三联活菌（培菲康）、 丽珠肠乐等。

一旦发生便秘， 不能简单地使用泻药一泻了之， 不要把服用泻药当成是治疗便秘的唯一方法。 首先应找出引起便秘的病因，然后对因治疗。 引起便秘的原因很多， 如食物过精、 过细、 过少， 使肠道刺激减少， 反射性蠕动减弱造成的便秘， 应多吃些粗杂粮和蔬菜、 水果， 即能纠正便秘。 少数患者的便秘是由器质性疾病引起的， 如巨结肠症、 甲状腺功能低下、 肠道肿瘤等则应积极治疗原发病。 对功能性便秘患者治疗的关键在于， 养成良好的生活习惯和饮食习惯。

只有少数找不到引起便秘的原因或确需对症治疗时， 以及急性便秘者， 才需酌情短期应用泻药。 患者在使用泻药时应当注意以下问题。

1.要根据病情选择合适的药物

为排除肠内毒素帮助驱除虫体或排出剩余药物， 应选用作用快、 泻下力强的泻药如硫酸镁等； 对因腹肌或肠肌无力引起的慢性便秘， 则只能选用作用轻缓的接触性泻药或润滑性泻药； 身体虚弱、 高血压患者和痔疮患者伴便秘时宜用润滑性泻药； 老人和儿童便秘， 应当首选微生态制剂， 无效时再选用外用导泻药如开塞露等， 尽量避免内服药带来的副作用； 对偶发的急性便秘可选用甘油栓和开塞露。 另外， 蓖麻油等油性泻药不能用来促进排出脂溶性毒素， 因为这样反而会增加毒素的吸收。

2.久用当心副作用

久用泻药可影响脂溶性维生素的吸收， 造成脱水、 虚弱和营养不良等。 即使是轻泻药如酚酞片、 开塞露等， 连续使用也会导致药物依赖， 久用会损伤肠壁神经丛细胞， 使其退化， 造成局部结肠松弛， 会加重便秘。 另外， 不要长期使用某一种泻药， 以免直肠黏膜的应激性降低。

3.掌握禁忌证

（1）妇女在妊娠期和月经期使用泻药要特别慎重， 应禁用致泻力强的硫酸镁等。

（2）腹痛原因未查明的患者或肠道有器质性病变的患者， 不要盲目使用泻药。

（3）身体虚弱、 脱水、 机械性肠梗阻、 腹膜炎等患者应禁用泻药。

4.慎用某些药物

便秘者应当谨慎使用能抑制肠道蠕动的镇静剂、 抗胆碱药（如阿托品、 颠茄、 普鲁本辛等） 和有收敛作用的含铝制剂、 铋剂、 铁剂、 钙剂、 可待因等药物， 以免诱发或加重便秘。

六、 便秘患者不可常服泻药

泻药都有依赖性， 随着应用时间延长， 用量愈来愈大， 药效愈来愈差。 常用的泻药有刺激性泻药、 润滑性泻药、 容积性泻药3种。 蓖麻油、 大黄等刺激性泻药可使肌丛神经节细胞变性， 从而使便秘更加重； 润滑性泻药中的液体石腊服用后吸收入血， 有引起全身性脂性肉芽肿的报道； 容积性泻药是一些不被肠壁吸收的盐类， 服后在肠内形成高渗盐状态， 能保存肠腔内的水分， 使肠内容物体积增大， 但也容易造成依赖性便秘是老年患者的常见病症， 给患者带来很大痛苦。

另外， 便秘是慢性病， 治疗时不能图一时之快而重用泻药。不论何种泻药， 久用均能干扰肠道正常活动规律而使便秘加重，同时泻药还有其他副作用。 如双醋酚酊长期使用可引起肝功能障碍；液体石蜡可妨碍脂溶性维生素A、维生素D、K12、钙、 磷等的吸收， 造成营养不良； 孕妇和月经期使用， 可引起盆腔器官充血， 导致流产和月经过多。 长期服用番泻叶可引起肠黏膜黑色素变。 因此， 泻药不宜常服， 应设法逐渐停用。

七、 便秘患者治疗药物的选用

便秘虽然算不上大病， 但却严重影响着人们的生活质量， 给人们带来许多烦恼。 为了缓解便秘， 许多人动不动就要吃泻药，但用药不当， 便秘问题不仅会变得越来越麻烦， 还可能会出现一系列不良反应。

目前临床上应用的治疗便秘的药物有： 容积性泻药、 刺激性泻药、 润滑性泻药、 渗透性缓泻药、 促动力药以及5-HT4受体激动剂等。

（1）容积性泻药也称为泻盐， 因其不被肠壁吸收而又溶于水，故能在肠中吸收大量水分， 使大便的容量增加， 起到导泻作用。该类泻药的主要代表药是硫酸镁。 但由于它不能使结肠张力增加， 所以不宜用于那些肠道运动迟缓的患者。

（2）刺激性泻药作用快， 效力强， 药物或者其代谢的产物可对肠壁产生刺激作用， 使肠蠕动增加。 该类药主要有： 果导、 蓖麻油、 大黄、 番泻叶等。 但要注意， 此类药因为刺激肠黏膜和肠壁神经丛， 并可能引起大肠肌无力， 形成药物依赖， 因而主要用于大便嵌塞和需要迅速通便者， 不宜长期应用。

（3）润滑性泻药又称大便软化剂， 此类药物的主要功能是润滑肠壁， 软化大便， 使大便易于排出， 如液体石蜡等。 这类药主要的缺点是口感差， 作用弱， 长期应用会引起脂溶性维生素吸收不良。

（4）渗透性缓泻药， 如乳果糖， 它不被人体吸收， 通过细菌分解后释放有机酸在结肠起作用。 尤其适宜于老年人、 孕产妇、儿童及术后便秘者。 糖尿病患者慎用。 此类药的主要缺点是在细菌作用下发酵产生气体， 引起腹胀等不适感。

（5）肠动力药是通过加强肠肌张力来发挥作用， 但常需要与其他药联合使用。

（6）5-HT4受体激动剂， 有替加色罗、 聚乙二醇等， 替加色罗对便秘型的肠道易激综合征有一定疗效， 特别宜于已经用过渗透性泻药和肠用纤维素仍无效的患者。 聚乙二醇由于其不被肠道吸收， 也不会在肠道内分解产酸， 可用于成年人的多种原因所致的便秘。 但该药不宜用于炎症性器质性肠病及未确诊的腹痛病人， 服用此药时最好与其他药物间隔2小时。

了解了各种治疗便秘的药物后， 还需要提醒的是， 不应单纯依赖药物治疗， 还要从改变生活方式入手， 养成良好的生活习惯， 适度运动， 并可多吃一些富含植物纤维的食物。 心理疗法包括生物反馈疗法对于患肠道易激综合征的便秘患者往往能收到较好的疗效。 对某些长期便秘用了多种药仍疗效不佳者， 也可以考虑手术治疗。

八、 便秘患者的护理

便秘多见于老年人， 其护理要点如下。

应多食含纤维素高的蔬菜与水果。 蔬菜中以茭白、 韭菜、 菠菜、 芹菜、 丝瓜、 藕等含纤维素多； 水果中以葡萄、 杏子、 鸭梨、 苹果、 香蕉、 西红柿等含纤维素多。

积极锻炼身体， 如散步、 慢跑、 勤翻身等。 如作腹部按摩可从右下腹开始向上、 向左， 再向下顺时针方向按摩， 每天2～3次， 每次10～20回， 甚有效果。

便秘可为某种疾病的症状， 要及时治疗痔疮等肛周疾病， 警惕结肠癌。

使用泻剂的原则是交替使用各种泻药， 并避免用强烈的泻药。

不用或少用易引起便秘的药物， 如可待因、 铁剂、 铝剂、 钙剂等。