痢疾的防治

第三节 痢疾的防治

一、 痢疾的定义

痢疾是一种由痢疾杆菌引起的常见病， 一年四季均可发生，但以夏、 秋季发病率高。 各年龄段人群皆可染病， 小儿发病率较成人高， 尤以1～4岁小儿发病率最高。 在环境卫生状况差， 卫生习惯不良的情况下易于流行。 我国菌痢的发病率也很高。 细菌性痢疾于早期治疗效果较好； 发病后3～4天就诊， 疗效较差。 如果治疗不彻底或不适当， 容易转为慢性痢疾， 较难根治。 中毒型痢疾病情严重， 死亡率高。 痢疾， 古称肠辟、 滞下。 为急性肠道传染病之一。 临床以发热、 腹痛、 里急后重、 大便脓血为主要症状。 若感染疫毒， 发病急剧， 伴突然高热， 神昏、 惊厥者， 为疫毒痢。

痢疾杆菌属于志贺菌属， 革兰染色阴性。 按菌体抗原不同分为志贺菌、 福氏菌、 鲍氏菌、 宋内菌4个群。 此菌属在外界环境中生存能力强， 其中宋内菌最强， 志贺菌最弱。 在日光下半小时、 60℃时10分钟、 100℃时即刻， 均可将其杀灭。 一般消毒剂如来苏儿、 漂白粉、 新洁尔灭、 过氧乙酸等均可将其灭活。

二、 痢疾的好季节

痢疾一年四季均可发生， 但以夏、 秋季发病率高。 痢疾患者和带菌者是传染源， 轻型、 慢性痢疾和健康带菌者易被忽视。 传播途径以粪、 口感染为主， 卫生习惯不良的小儿易患本病。 小儿慢性菌痢多具潜隐性、 非典型性和迁延性， 不易被发现， 故易在小儿群体中流行。 人被感染后免疫力不持久， 可以再发。 受寒、疲劳、 饮食不当、 营养缺乏、 肠菌群失调等因素皆可降低对本病的抵抗力。

三、 痢疾的发病机理

本病以结肠或回肠末端化脓性炎症为主要病变.因为痢疾杆菌侵袭后产生内、 外毒素使肠黏膜受损， 病变部位有多核细胞浸润， 形成脓肿或溃疡。 病变局部肠系膜淋巴结充血肿大。 中毒性菌痢主要病理变化是全身小动脉血管壁渗透性增加，使血管壁周围组织严重水肿，内脏器官（如脑、肝、肾及肾上腺等）出现水肿。

四、 痢疾的临床表现

菌痢临床表现为腹痛、 腹泻、 里急后重、 排脓血便， 伴全身中毒等症状。 婴儿对感染反应不强， 起病较缓， 大便最初多呈消化不良样稀便， 病程易迁延。 3岁以上患儿起病急， 以发热、 腹泻、 腹痛为主要症状， 可发生惊厥、 呕吐。 志贺氏或福氏菌感染者病情较重， 易出现中毒型痢疾， 多见于3～7岁儿童。 人工喂养儿体质较弱， 易出现并发症。

菌痢按病程长短可分为急性、 迁延性和慢性菌痢3类， 其临床表现分述如下。

（一） 急性菌痢按临床表现分为4型， 即普通型、 轻型、 重型和中毒型

1.普通型

急性起病， 体温达39～40℃， 伴有恶心、 呕吐、 腹痛、 腹泻症状。 每日大便10～20次， 初为稀便或呈水泻， 继呈脓血便， 左下腹压痛伴肠鸣音亢进， 里急后重明显。 如能及时治疗、 可于数日内痊愈。

2.轻型

较普通型全身毒血症状和肠道症状表现轻， 里急后重等症状不明显， 易误诊为肠炎或结肠炎。

3.重型

高热、 呕吐、 腹痛、 里急后重明显， 排脓血便， 每日达数十次， 严重者出现脱水和酸中毒症状。

4.中毒型

此型多见于3～7岁儿童。 起病急剧， 体温迅速升至40～41℃， 伴有头痛、 畏寒、 惊厥或循环障碍等症状。 本病常无上呼吸道感染症状。 胃肠症状也不严重， 且多在出现惊厥后6～12小时才发生。 中毒型多表现为以周围循环衰竭为主的休克型； 以脑水肿与颅内压增加等脑部症状为主的脑型； 以呼吸与循环衰竭同时存在为主的混合型。

（1）休克型。 早期患儿面色灰白， 口周青紫， 肢端发冷， 指趾甲苍白， 心率和呼吸增快。 随病情发展， 面色变灰， 指趾甲、口唇发绀， 皮肤发花， 心率每分钟达160次以上， 心音低钝， 脉细弱， 意识不清。 晚期伴心力衰竭、 休克肺、 DIC（播散性血管内凝血） 等。

（2）脑型。 多见于学龄前儿童， 乳儿和学龄儿童相对少见。患儿初起意识清醒， 突然出现惊厥、 四肢抽动， 两眼上翻。 严重者反复出现。 开始每次惊厥后意识尚清， 以后逐渐萎靡、 烦躁或嗜睡， 直至昏迷。 患儿面色灰白， 且体温越高面色越灰， 神经症状也越重。 脑水肿、 脑病可引起呼吸衰竭， 则治疗较为困难。 因此若见患儿面色发灰、 心率相对较缓及反复惊厥， 都是颅压增高的征兆， 要积极处理， 以防呼吸衰竭发生。

菌痢有脑水肿时， 眼底改变并不明显， 不能以此来判断有无脑水肿。

（3）混合型。 脑型和休克型表现同时存在， 病情更严重。

（二） 迁延性菌痢

病程在2周～2个月， 系急性菌痢迁延不愈之故。 病人常无高热、 腹痛或中毒症状， 只表现为腹部不适、 食欲不佳、 大便次数多， 有时脓血便和黏液便交替出现。 便培养阳性率低于急性期。

（三） 慢性菌痢

病程在2个月以上。 由于急性期治疗不及时， 或因患儿体质弱、 营养不良、 佝偻病、 寄生虫、 贫血等所致， 也可因耐药菌株引起。 除腹泻外， 其他症状不典型。 病程久者可出现消瘦、 乏力、 轻度贫血等现象。

五、 痢疾的诊断和鉴别诊断

在流行季节有痢疾接触史或有不洁饮食史， 出现发热、 黏冻脓血便、 里急后重等症状， 应考虑本病。 在夏秋季节， 有突发高热、 惊厥、 面色苍白、 四肢末梢发冷、 脉细数者应考虑中毒型菌痢。 本病有呕吐、 腹痛症状， 但若病人出现严重呕吐、 持久的剧烈腹痛， 应首先排除其他肠内、 外疾病， 以防误诊。 应注意与下列各种疾病相鉴别。

1.致病性大肠杆菌性肠炎

多发于2岁以下儿童， 5～8个月发病率较高。 粪便内可有黏液， 有腥臭味， 较为稀薄呈蛋花汤样， 大便次数较多， 容易引起脱水、 酸中毒。 镜检可有白细胞、 脓细胞， 通过粪便的细菌培养可以确诊。

2.沙门氏菌肠炎

常常以家庭或集体发作， 呕吐多见， 大便黏液多于脓， 常呈绿色胶冻状。 里急后重较为少见， 粪便细菌培养可以确诊。

3.病毒性腹泻

多见于2岁之内儿童。 起病急， 伴有上呼吸道感染症状， 大便呈水样或蛋花汤样， 可有少量黏液， 无腥臭味。 粪便细菌培养阴性， 做免疫电镜检查、 酶联免疫吸附测定及聚丙烯酞胺凝胶电泳检测， 以及病毒分离对诊断本病有意义。

4.阿米巴痢疾

南方多见， 多发于年龄较大的儿童。 起病较慢， 大便次数较多， 但无里急后重， 大便有血和黏液， 呈紫红色果酱样， 新鲜大便黏液镜检可以找到阿米巴滋养体。

5.出血性小肠炎

发病急， 有腹痛、 腹胀、 呕吐等症状。 大便呈血水便， 晚期常常出现休克。 粪便培养阴性， X线检查有助于诊断本病。

6.流行性乙型脑炎

其流行季节与中毒型痢疾相同。 在中毒型痢疾缺乏肠道症状时， 二者相似。 脑脊液检查对于流行性乙型脑炎的诊断有帮助；而温盐水灌肠， 以灌出物镜检或培养， 可以明确中毒型痢疾的诊断。

7.霍乱与副霍乱

于流行季节来自疫区， 有食用水产品史， 出现急性呕吐和腹泻、 水量多， 呈淘米水样， 粪便的细菌培养可以帮助诊断。

8.肠结核

可以出现脓血便， 与菌痢类似， 但其发病缓慢， 有结核病史， 可有午后低热及盗汗， 结核菌素试验阳性； 粪便培养有助于诊断。

六、 痢疾的治疗方法

（一） 急性痢疾普通型的治疗

1.常规疗法

患者要卧床休息、 隔离和采用消毒措施。 饮食以流食或半流食为主， 吐泻、 腹胀严重的患儿可短期禁食。

2.抗生素疗法

可选用氟哌酸、 庆大霉素、 黄连素和复方新诺明等联合应用， 疗程7～10天。

3.吸附疗法

可给予思密达（十六角蒙脱石） 其对细菌和毒素有强大的吸附作用， 并可抑制细菌生长， 还可与黏液蛋白结合并相互作用，加强肠道黏膜屏障作用。

4.微生态疗法(https://www.daowen.com)

可用含双歧杆菌制剂。 它通过与肠道黏膜上皮细胞结合， 起占位性保护作用， 抑制细菌入侵， 维持肠道微生态平衡。

5.补液疗法

根据脱水情况决定补液方法和补液量。

（二） 慢性痢疾的治疗

1.抗生素疗法

常用药物和剂量同急性菌痢的治疗， 但疗程要长。 可采用间歇疗法， 用药7～10天， 休息4天， 再治疗4天， 休息4天， 再重复4天， 总疗程3～4周。 也可用黄连素或大蒜混合液灌肠治疗。 但应注意长期使用抗生素可引起肠道菌群失调。 应在大便培养转阴、 脓血便消失后即改用中药、 维生素、 微生态制剂和思密达等药物。

2.饮食疗法

慢性菌痢除抗菌治疗外， 还应注意改善患者的营养状态。

（三） 中毒型痢疾的治疗

1.改善微循环

可利用阿托品类药物解除血管痉挛， 防止休克。 用多巴胺、酚妥拉明、 异丙肾上腺素等扩张血管。 用冬眠药物氯丙嗪抑制血管壁上受体， 使微血管扩张， 改善微循环， 且有镇静、 降低基础代谢作用。 用糖皮质激素、 氢化考的松消炎、 减轻脑水肿、 减轻中毒症状。

2.扩容及纠酸

按输液速度先快后慢、 先盐后糖、 见尿补钾的补液原则进行。

3.呼吸衰竭

吸氧， 保持呼吸道通畅， 使用呼吸兴奋剂， 危重者给予气管插管或人工呼吸。

4.减轻脑水肿

对脑型病例应及时使用脱水剂甘露醇， 加地塞米松静脉推注或快速静脉滴注。

5.控制感染

及时作药敏试验， 合理使用抗生素。 在药敏结果出来以前，一般首选喹诺酮类药物如环丙氟哌酸静脉给药， 但因此类药可能会影响幼童骨骼发育， 疗程不宜过长， 一般为5～7天。 还常用头孢菌素， 如头孢哌酮、 头孢氨噻肟控制感染。

6.降温

可用莱比林、 扑热息痛、 萘普生等降温， 也可冷盐水灌肠、物理降温。

七、 中医对痢疾的认识

中医认为痢疾多发于夏秋季节， 初起先见腹痛， 继而下痢，日夜数次至数十次不等， 此由湿热之邪， 内伤脾胃， 致脾失健运， 胃失消导， 更挟积滞酝酿肠道而成。

痢疾病名， 见于《济生方》。 宋以前有肠、 赤白痢、 热利、痢病、 下痢、 滞下等名称。 《医碥》 卷三： “痢由湿热所致， 或饮食湿热之物， 或感受湿热之气， 积于肠胃， 则正为邪阻， 脾胃之运行失常， 于是饮食日益停滞， 化为败浊， 胶黏肠胃之中， 运行之机， 益以不利， 气郁为火， 与所受湿热之气混合为邪， 攻刺作痛， ……” 有腹痛泻次频仍， 下利赤白黏冻， 里急后重等症。后世更明确指出痢疾多由饮食不洁， 感受疫毒之气， 使肠道产生积滞， 传导失常所致， 当辨其虚实分别论治。 而痢疾所下之赤白黏冻， 《医学原理·痢门》 谓： “其赤者血分受伤， 属于小肠；白者气分受伤， 属于大肠。” 《明医指掌》： “湿热之积， 干于血分则赤， 干于气分则白。” 在临床上， 实证宜清热化湿， 凉血解毒， 消积导滞为法。 邪盛正虚者， 宜祛邪扶正， 兼用行血调气，此所谓“行血则便脓自愈， 调气则后重自除”， 虚证当补中益气，温阳固涩。 痢疾又可分为多种， 按不同的病因、 证候（包括病情轻重和病程以及下痢之色）， 大致有暑痢、 湿热痢、 风痢、 疫痢、气痢、 毒痢、 热痢、 寒痢、 噤口痢、 久痢、 休息痢、 奇恒痢、 赤痢、 白痢、 赤白痢、 五色痢等多种， 中医所说之痢疾， 既等同于现代医学的痢疾， 也包括阿米巴痢、 溃疡性结肠炎、 过敏性结肠炎及其他一些肠道感染、 中毒等引致的肠道传化、 吸收功能失调所致腹泻性疾病。

八、 痢疾的中医诊断要点

痢疾分证， 有白痢、 赤痢、 赤白痢、 噤口痢、 休息痢等。

1.白痢

湿胜于热， 邪伤气分， 其证见痢下黏腻白物， 或如豆汁， 腹痛后重， 胸腹痞闷， 溲行色白或黄。 或称湿痢。

2.赤痢

热胜于湿， 邪伤血分， 其证见痢下物为黄赤色， 或纯赤色，或如鱼脑， 腹痛， 里急后重， 小便赤热， 烦渴引饮， 或见高热。亦名热痢。

3.赤白痢

湿热蕴积， 气血两伤， 其证见赤白杂下， 状如鱼脑， 腥臭异常， 烦渴， 腹痛， 脉濡而数。 亦名湿热痢。

4.噤口痢

下痢赤白， 呕逆， 不能纳食， 胸脘痞闷， 神疲乏力。 多因湿热不化， 壅塞胃口， 或秽浊阻隔胃脘而成。

5.休息痢

正虚邪陷， 留连肠胃， 痢久不愈， 屡发屡止， 神气疲惫， 面色萎黄， 形羸无力， 脉象细弱。

九、 痢疾的中医治疗方法

中医认为， 本病多因外受湿热、 疫毒之气， 内伤饮食生冷，损伤脾胃及脏腑而成， 属于“肠、 痢疾” 范畴。 《素问·太阴阳明论》 云： “饮食不节， 起居不时……下为飨泄， 久为肠辟。”《证治汇补》 指出:“肠者， 谓湿热积于肠中， 即今痢疾也， 故曰无疾不成痢， 痢乃湿、 热、 食积三者”。 《景岳全书》 云:“凡治痢疾， 最当察虚实， 辨寒热， 此泻痢最大关系， 若四者不明，则杀人甚易也。” 故本病辨证首辨寒、 热、 虚、 实， 临证当据腹痛、 里急后重、 痢色， 并参合舌脉而辨， 在治疗上应采取辨证施治的方法。 痢疾通常分为6型， 现将各型的辨证要点与治疗原则分述如下。

1.湿热型

本证以腹痛、 痢下赤白脓血、 苔黄腻、 脉滑数为辨证要点。病机为湿热之邪侵入肠胃， 气血阻滞， 不通则痛， 故腹痛， 里急后重； 湿热郁滞于大肠， 经络受损， 故下痢赤白脓血； 苔黄腻、 脉滑数为湿热之象。 治则宜清热化湿， 调气行血。 可用芍药汤加减:芍药、 金银花各15克， 当归、 大黄、 黄芩、 黄连各9克， 槟榔、 木香、 桂枝、 甘草各5克。 血热痰阻者， 加地榆、桃仁、 丹皮。

2.寒湿型

本证以腹痛胀满、 喜温暖、 下痢白多赤少或纯白冻为辨证要点。 病机为寒湿之邪侵及肠胃， 气血淤滞， 腑气通降不利， 故腹痛胀满， 里急后重； 寒邪所致， 故喜温暖； 寒湿之邪交阻大肠，经络受损， 则下痢白多赤少或纯白冻； 舌淡、 苔白腻、 脉濡缓为寒湿之象。 治则宜温化寒湿， 行气和血。 可用胃苓汤加减:苍术、厚朴、 陈皮、 茯苓、 当归各10克， 桂枝、 炮干姜、 木香、 枳实各3克。 若寒甚者， 加大炮干姜用量。

3.疫毒型

本证以发病急骤、 腹痛、 里急后重较剧或壮热烦躁、 舌红绛、 苔黄燥、 脉滑数为辨证要点。 病机为疫毒之邪， 伤人最速，故发病急骤， 疫毒熏灼肠道， 耗伤气血， 经脉受损， 故下痢鲜紫脓血； 疫毒之气甚于湿热之邪， 故腹痛里急后重较剧； 毒盛于里， 助热伤津， 故壮热烦渴； 舌红绛、 苔黄燥、 脉滑数为疫毒内热炽盛之征。 治则宜清热凉血解毒。 白头翁汤加减： 白头翁、 金银花、 白芍各3克， 秦皮、 地榆各15克， 黄连3克， 黄柏6克。神昏痉厥者加犀角、 羚羊角。 此型需配合西医对症治疗， 以缓燃眉之急。

4.阴虚型

本证见于久痢津伤之患者。 以痢下脓血黏稠、 虚坐努责、 舌红绛少苔为辨证要点。 病机为邪滞肠间， 阴血不足， 故痢下脓血黏稠； 营阴不足故虚坐努责； 舌红绛少苔、 脉细数为阴血亏耗之征。 治则宜养阴清热， 和血止痛。 黄连阿胶汤合驻车丸加减:黄连、 乌梅各6克， 黄芩、 阿胶、 当归各10克， 白芍、 地榆炭各15克。 若下痢无度， 虚坐努责， 加赤石脂、 禹余粮、 人参。

5.虚寒型

本证以痢下稀薄或白冻， 食少神疲， 腰酸肢冷或滑脱不禁为辨证要点。 病机为脾虚中寒， 寒湿留滞肠中， 故下痢稀薄带有白冻； 脾胃虚弱故食少神疲， 四肢不温； 日久及肾， 肾阳虚衰， 关门不固， 故腰酸怕冷， 滑脱不禁； 舌淡苔白、 脉沉细弱均为虚寒之象。 治则宜温补脾肾， 收涩固脱。 桃花汤合真人养脏汤加减:赤石脂、 禹余粮、 白芍各15克， 附子、 干姜各3克， 白术10克， 诃子6克。 若久痢脱肛， 可用补中益气汤加减。

6.休息痢型

本证患者多有痢疾史。 以时发时止、 终年不愈为辨证要点。病机为下痢日久， 正虚邪恋， 寒热夹杂， 肠胃传导失司， 故缠绵难愈， 时发时止； 湿热留恋不去， 病根未除， 故感受外邪或饮食不当而诱发， 发则腹痛里急， 大便夹黏液或见赤色； 苔腻不化，脉濡或虚数为湿热未尽、 正气虚弱之征。 治则宜温中清肠， 调气化滞。 连理汤加味： 人参、 白术、 木香各10克， 干姜、 枳实、甘草各5克， 黄连6克。 另外， 可采用针灸治疗。 根据病情常选用曲池、 合谷、 足三里、 上下巨虚、 神阙、 下脘、 天枢、 大肠俞、 脾俞等穴位。

十、 痢疾杆菌的耐药性

痢疾杆菌细胞质中的耐药因子（R因子） 可使其产生破坏抗菌药物的酶系统， 产生耐药性。 R因子可以在不同菌株， 甚至不同菌群之间传递， 造成耐药性扩散， 因而出现更多的耐药菌株。近年来抗生素的普遍应用， 甚至滥用， 使痢疾杆菌抗药性逐年增加， 一些敏感菌株也成为耐药株， 对常用抗生素（复方胺甲恶唑、 氯霉素、 吡哌酸、 氨苄西林、 诺氟沙星） 都有不同程度的耐药， 给治疗带来了很大困难。

十一、 痢疾的预防措施

为了预防痢疾， 应做到以下几点： 搞好环境卫生， 加强厕所及粪便管理， 消灭苍蝇孳生地， 发动群众消灭苍蝇； 加强饮食卫生及水源管理， 尤其对个体及饮食摊贩做好卫生监督检查工作；对集体单位及托幼机构的炊事员、 保育员应定期检查大便， 做细菌培养； 加强卫生教育， 人人做到饭前便后洗手， 不饮生水， 不吃变质和腐烂食物， 不吃被苍蝇沾过的食物； 不要暴饮暴食， 以免胃肠道抵抗力降低。