肛瘘的临床表现和诊断

第二节 肛瘘的临床表现和诊断

一、 肛瘘的临床表现

肛瘘的不同阶段， 有不同的临床表现。 肛瘘静止期时内口暂时闭合， 管道引流通畅， 局部炎症消散， 可以无任何症状或只有轻微不适。 但原发病灶未消除， 在一定条件下可以再次发作。 在肛瘘慢性活动期， 因有感染物从内口进入， 或管道引流不畅， 而成持续感染状态， 有肛瘘典型的流脓、 肛门潮湿、 瘙痒等症状。肛瘘急性炎症期则是因外口闭合， 或引流不畅， 而感染物不断从内口进入， 脓液积聚所形成， 症状体征似脓肿， 有发热， 局部红肿热痛等症状， 重新破溃或切开引流后， 症状缓解。

1.流脓

脓液流出的量、 性质与瘘管形成的时间、 瘘管的长短、 粗细、 内口的大小有关。 新生成的瘘管流脓较多， 脓稠， 味臭， 色黄， 以后逐渐减少， 时有时无， 呈白色， 质稀薄。 若忽然脓液增多， 表示有新脓腔生成。 有时外口暂时封闭， 流脓停止。 可随之体温上升， 局部肿胀， 再度形成脓肿。 此时封闭的外口再次破溃， 或形成另一个新的外口向外溢脓。 瘘管粗大者， 有时有粪便、 气体从外口溢出； 黏膜下瘘， 溃口多在肛缘或肛窦内， 脓液常由肛门流出； 单口内瘘， 脓液与血液混合， 常由肛门流出， 有时粪便上可见几条血丝； 结核性肛瘘， 脓液多而稀， 色淡黄， 呈米泔样， 可有干酪样坏死物。

2.疼痛

若瘘管引流通畅， 一般不感觉疼痛， 仅感觉在外口部位发胀不适， 行走时加重。 若外口闭合， 或引流不畅， 脓液积聚， 可出现局部胀痛或跳痛。 若内口较大， 粪便进入瘘管， 则排便时疼痛加重； 单口内瘘常见直肠下部和肛门部灼热不适， 排便时疼痛；黏膜下瘘常引起肛门部坠痛， 向腰骶部放射。

3.瘙痒

肛门周围皮肤因分泌物的刺激， 感觉潮湿瘙痒， 甚至引起肛门湿疹， 长期刺激可致皮肤增厚呈苔藓样变。

4.全身症状

一般肛瘘常无全身症状， 但复杂性肛瘘和结核性肛瘘， 因病期长， 有的带病数十年， 常出现身体消瘦、 贫血、 便秘和排便困难。 若为急性炎症期， 再次感染化脓则出现发热等全身症状。

二、 肛瘘的诊断

一般依据病史， 如反复发作的肛周肿痛、 流脓， 急性炎症期可发热等， 并检查到内外口、 瘘管时， 便可确诊。 而进一步确定肛瘘的类型， 则需要结合各项检查进行综合分析。

视诊可在肛门周围皮肤见到外口， 突起或凹陷， 周围皮肤因脓液刺激， 常有脱皮发红， 有时有肉芽组织由外口内突出， 表示瘘管较深。 如外口较大， 成潜行性边缘， 周围皮肤红紫色， 多为结核性瘘管。 触诊低位肛瘘在皮下可摸到绳状硬条， 由外口行向肛门， 用指按压， 有脓液由外口流出。 直肠指诊检查常在肛管后侧、 齿线附近可摸到中心凹陷的小结节， 有轻微压痛， 即是原发内口， 一般均在肛窦内或附近。 触到瘘管后， 顺从瘘管行径和方向， 尽量寻找内口。 常用的检查内口的方法如下：

1.钝钩探针检查

用双叶肛门镜张开肛门， 可见内口所在肛窦红肿、 发炎、 变深， 用钩状探针轻轻探查， 不难找到内口。

2.探针检查

主要探明瘘管走行方向、 深浅和内口位置。 检查不可用力太猛， 以免造成假瘘管和假内口。

3.注射色素法(https://www.daowen.com)

本法寻找内口准确， 临床上有重要价值。 具体方法是： 先用盐水纱布条放入直肠， 再用1%双氧水加甲紫液， 或1%亚甲蓝溶液， 从瘘管外口注入， 观察内口有无染色液流出及纱布染色的位置， 即可确定内口位置。

4.瘘管造影

可采用泛影葡胺等造影剂， 尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

5.直肠腔内超声

观察肛瘘瘘管的走向、 内口以及判断瘘管与括约肌的关系。

6.CT或磁共振成像

用于复杂性肛瘘的诊断， 能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

三、 肛瘘与癌

肛瘘癌变在临床上是比较少见的， 自Rosser于1934年首次报道肛瘘癌变以来， 每个文献报道的病例不超过3例， 从1934年至今的八十余年时间中， 全世界报道的肛瘘癌变患者也只有几百例， 而全世界的肛瘘患者是几千万甚至上亿的数量， 可以说肛瘘癌变的几率是十分小的， 几率非常低。 患者大可不必过分紧张。 但是， 这么说不等于肛瘘就可以不当作一回事， 肛瘘的危害还是很明显的， 特别是反复发作的患者， 是非常痛苦的。 对于肛瘘癌变的原因， 从病理学和统计学来讲， 肛瘘和癌没有直接关系，但少数患者可发生恶变，其导致癌变的原因有以下几个方面：

1.长期的慢性炎症刺激

长期的炎症存在， 使得脓性物， 以及粪便从瘘管排出， 从而刺激细胞异常增生， 导致恶性病变。

2.细菌感染

细菌长期存在于瘘管内， 特别是绿脓杆菌或结核菌感染， 缠绵不愈， 可导致癌变。

3.药物刺激

长期大量地使用各种外用药， 经常刺激局部， 导致癌变。

四、 肛瘘与肛门失禁的关系

不是一回事。 肛瘘很多人都会从其字面上去理解， 认为肛瘘就是肛门失去了控制能力， 粪便从肛内不断流出， 也就是肛门失禁。 对于肛瘘， 中医称之为“肛漏” “漏疮”， 是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通出现的一种病理性管道， 通常是肛周脓肿破溃后形成。 由原发性内口、 继发性外口和瘘管组成。 肛瘘的临床表现是局部反复流脓、 久不收口， 当外口闭合脓液积聚时会疼痛，或有发热等。 由于经常流脓刺激皮肤会出现肛门瘙痒， 检查时可触及或探及条索状物通于肛内。 由于大多数肛瘘内口为一凹陷或肉芽高起， 管道一般较细， 所以很少有大便从外口排出。

由于肛周脓肿的部位和深浅不同， 日后形成的肛瘘也就有高位和低位之别， 低位肛瘘的管道穿越外括约肌深部以下， 手术时损伤组织也不会影响肛门的收缩功能。 高位肛瘘其管道在肛管直肠环平面以上， 手术时一次切断该环就会造成肛门失禁。 为了避免这种情况的发生， 肛瘘手术要特别引起注意， 高位肛瘘要采用切开挂线的方法， 挂线的原理是利用线的紧箍作用， 使血运阻断肌肉坏死， 边切边长， 达到慢行切开的目的。 这样处理高位肛瘘就能保持肛门的括约功能， 不会形成肛门失控而出现肛门失禁。