腹泻的定义、 病因和诊断
一、 腹泻的定义
正常人一般每日排便一次， 个别人每日排便2～3次或每2～3日一次， 粪便的性状正常， 每日排出粪便的平均重量为150～200克， 含水分为60％～75％。 腹泻是一种常见症状， 是指排便次数明显超过平日习惯的频率， 粪质稀薄， 水分增加， 每日排便量超过200克， 或含未消化食物或脓血、 黏液。 腹泻常伴有排便急迫感、 肛门不适、 失禁等症状。 腹泻分急性和慢性两类。 急性腹泻发病急剧， 病程在2～3周之内。 慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。
二、 引起腹泻的原因
（一） 急性腹泻
病程多不超过3周， 其最常见原因是感染。
1.食物中毒
由于食物被金黄色葡萄球菌、 蜡样芽孢杆菌、 产气夹膜梭状芽孢杆菌、 肉毒杆菌等的毒素污染， 多表现为非炎症性水泻。
2.肠道感染
（1）病毒感染。 轮状病毒、 Norwalk病毒、 肠腺病毒感染时，可发生小肠非炎症性腹泻。 其中轮状病毒是小儿秋季腹泻常见的病原菌。
（2）细菌感染。 霍乱弧菌和产毒性大肠杆菌可致小肠非炎症性水泻。 沙门菌属、 志贺菌属、 弯曲杆菌属、 小肠结肠炎耶尔森氏菌（Yersinia entcrocolitica）、 侵入性大肠杆菌、 金黄色葡萄球菌、 副溶血性弧菌、难辨性梭状芽孢菌可致结肠炎，产生脓血腹泻。
（3）寄生虫感染。 梨形鞭毛虫、 隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿米巴侵犯结肠时引起炎症、溃疡和脓血腹泻。
（4）旅行者腹泻。 是旅途中或旅行后发生的腹泻。 多数为感染所致， 病原体常为产毒性大肠杆菌、 沙门氏菌、 梨形鞭毛虫、溶组织阿米巴等。
3.药物引起的腹泻
泻药、 高渗性药、 拟胆碱能药、 抗菌药和某些降压或抗心律失常药， 在服药期间可致腹泻。
（二） 慢性腹泻
慢性腹泻的病期在2个月以上， 病因比急性的复杂， 因此诊断和治疗有时很困难。
1.肠道感染性疾病
（1）慢性阿米巴痢疾。
（2）慢性细菌性疾病。
（3）肠结核。
（4）梨形鞭毛虫病、 血吸虫病。
（5）肠道念珠菌病。
2.肠道非感染性炎症
（1）炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）
（2）放射性肠炎。
（3）缺血性结肠炎。
（4）憩室炎。
（5）尿毒症性肠炎。
3.肿瘤
（1）大肠癌。
（2）结肠腺瘤病（息肉）。
（3）小肠恶性淋巴瘤。
（4）胺前体摄取脱羧细胞瘤， 胃泌素瘤、 类癌、 肠血管活性肠肽瘤等。
4.小肠吸收不良
（1）原发性小肠吸收不良。
（2）继发性小肠吸收不良。 1） 消化不良： ①胰消化酶缺乏，如慢性胰腺炎、 胰腺癌、 胰瘘等； ②双糖酶缺乏， 如乳糖不耐受症等； ③胆汁排出受阻和结合胆盐不足， 如肝外胆道梗阻， 肝内胆汁瘀积等。 2） 小肠吸收面减少： ①小肠切除过多（短肠综合征）； ②近段小肠-结肠吻合或瘘管等。 3） 小肠浸润性疾病：Whipple病、 α-重链病、 系统性硬化症等。
5.运动性腹泻
肠蠕动紊乱（多数为加速） 引起， 如肠道易激综合征、 胃大部切除术后， 迷走神经切断后、 部分性肠梗阻、 甲状腺功能亢进、 肾上腺皮质功能减退等。
6.药源性腹泻
（1）泻药如酚酞、 番泻叶等。
（2）抗生素如林可霉素、 氯林可霉素、 新霉素等。
（3）降压药如利舍平、 胍乙啶等。
（4）肝性脑病用药如乳果糖、 乳山梨醇等。
三、 腹泻常做的辅助检查
（一） 实验室检查
1.常规化验
血常规和生化检查可了解有无贫血、 白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱平衡情况。新鲜粪便检查是诊断急、慢性腹泻病因的重要步骤，可发现出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪滴、未消化食物等。隐血试验可检出不显性出血。便培养可发现致病微生物。
2.小肠吸收功能试验
（1）粪脂测定。 粪涂片用苏丹Ⅲ染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法， 粪脂含量在15%以上者多为阳性。 脂肪平衡试验是用化学方法测定每日粪脂含量， 结果最准确。 131碘-甘油三酯和131碘-油酸吸收试验较简便但准确性不及平衡试验。粪脂量超过正常时反应脂肪吸收不良， 可因小肠黏膜病变、 肠内细菌过长或胰腺外分泌不足等原因引起。
（2）D-木糖吸收试验。 阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过长引起的吸收不良。 在仅有胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病，木糖试验正常。
（3）维生素B12吸收试验。在回肠功能不良或切除过多、 肠内细菌过长以及恶性贫血时，维生素B12尿排泄量低于正常。(https://www.daowen.com)
（4）胰功能试验。 功能异常时表明小肠吸收不良是由胰腺病引起的。
（5）呼气试验。 ①14C-甘氨酸呼气试验： 在回肠功能不良或切除过多， 肠内细菌过度生长时， 肺呼出的14CO2和粪排出的14CO2明显增多。 ②氢呼气试验： 在诊断乳糖或其他双糖吸收不良， 小肠内细菌过度生长， 或小肠传递过速有价值。
（二） 影像诊断
1.X线检查
X线钡餐、 钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道病变、 运动功能状态、 胆石、 胰腺或淋巴结钙化。 选择性血管造影和CT检查对诊断消化系统肿瘤尤有价值。
2.内镜检查
直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便， 对相应肠段的癌肿有早期诊断价值。 纤维结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的病变。 小肠镜的操作不易， 可观察十二指肠和空肠近段病变并作活检。 怀疑胆道和胰腺病变时， ERCP有重要价值。
3.B型超声扫描
为无创性和无放射性检查方法， 应优先采用。
4.小肠黏膜活组织检查
对弥漫性小肠黏膜病变， 如热带性口炎性腹泻、 乳糜泻、Whipple病、 弥漫性小肠淋巴瘤（α重链病） 等， 可经口入小肠活检管吸取小肠黏膜做病理检查， 以确定诊断。
四、 粪便镜检对腹泻的诊断的意义
粪便镜检时， 加生理盐水一滴于载玻片上， 用木签挑取粪便（脓血部分） 少许与生理盐水混合， 涂匀， 厚度应适中， 查阿米巴包囊时， 可加做碘液法， 涂片后， 覆以盖片镜检。 先用低倍镜将全片检视一遍， 注意有无虫卵， 再用高倍镜仔细观察有无各种细胞、 阿米巴包囊及滋养体等。 下面各种物体的种类和数量， 对腹泻的诊断具有重要意义。
（一） 细胞
1.红细胞
正常粪便中无红细胞， 肠道下段炎症（如痢疾、 溃疡性结肠炎、 结肠癌等） 或出血时可见。 在阿米巴痢疾患者粪便中红细胞远多于白细胞， 成堆存在， 并有残碎现象； 在细菌性痢疾患者粪便中红细胞少于白细胞， 分散存在， 形态正常。
2.细菌性痢疾时，可见大量与黏液相混的脓细胞
过敏性肠炎、 肠道寄生虫病（尤其是钩虫病及阿米巴痢疾）时， 粪便中可见较多的嗜酸性粒细胞， 还可伴有夏克—雷登结晶。
3.巨噬细胞
巨噬细胞体积大于一般白细胞， 核较大而偏于一侧， 见于细菌性痢疾。
4.肠黏膜上皮细胞
整个小肠、 大肠的黏膜上皮细胞均为柱状上皮， 只有直肠齿状线处由复层立方上皮及未角化的复层鳞状上皮所被覆。 生理情况下， 少量脱落的柱状上皮细胞多已破坏， 故正常粪便中见不到。 当有炎症时可增多， 且呈卵圆形， 或短柱状， 两端钝圆， 常夹杂于白细胞之间， 在伪膜性肠炎的黏膜小块中多见， 此外， 黏冻性分泌物中亦大量存在。
5.肿瘤细胞
取乙状结肠癌、 直肠癌患者的血性粪便， 及时涂片染色， 可能找到成堆的癌细胞。
（二） 寄生虫
镜检找到各种寄生虫卵、 原虫滋养体及其包囊， 是诊断寄生虫引起腹泻的主要依据。
（三） 食物残渣
正常粪便中的食物残渣均系充分消化后的无定形细小颗粒，仅可偶见淀粉颗粒和脂肪小滴等。
1.淀粉颗粒
为大小不等的卵圆形颗粒。
2.脂肪小滴
正常粪便中偶见中性脂肪及结合脂肪酸， 在肠蠕动亢进腹泻及胰腺外分泌功能减退时可见增多， 尤其多见于慢性胰腺炎、 胰头癌时所引起的消化不良性腹泻。
3.肌肉纤维
日常食用的肉类主要是动物的横纹肌， 经蛋白酶消化分解后多消失， 大量肉食后可见少许。 多量出现时见于肠蠕动亢进腹泻及蛋白质消化不良， 亦可见于胰腺外分泌功能减退。
4.植物细胞及植物纤维
其形态多样， 正常粪便中仅可见少量， 肠蠕动亢进腹泻时增多。
五、 腹泻的诊断
腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、 症状、 体征、 常规化验特别是粪便检验中获得依据。 许多病例通过仔细分析病史和上述检查的初步结果， 往往可以得出正确诊断。 如诊断仍不清楚， 可进一步作X线钡灌肠和钡餐检查， 以及直、 结肠镜检查。如仍无明确结论， 则须根据不同情况选用超声、 CT、 内镜逆行胆胰管造影（ERCP） 等影像诊断方法， 以检查胆、 胰疾病， 或进行小肠吸收功能试验、 呼气试验、 小肠黏膜活检以检查小肠吸收不良。 高度怀疑肠结核、 肠阿米巴病等有特效治疗的疾病， 经过努力都不能确诊时， 可在一定限期内进行治疗试验。
六、 痢疾、 霍乱、 食物中毒导致腹泻的区别
夏季是感染性腹泻的多发季节， 但同样是腹泻， 其发病原因、 症状各不相同， 因此， 认清腹泻的不同特征， 有利于对症治疗， 避免交叉感染。
1.痢疾
脓血相间， 10分钟1次， 伴有腹痛、 发热。
痢疾杆菌主要侵犯结肠， 且以乙状结肠和直肠为主。 人的直肠壁内有胀满感觉感受器， 该部位的炎症病变可对该感受器产生刺激， 使人总有便意， 但每次排出的大便量并不多。 另外， 痢疾患者还伴有明显的腹痛， 有发热表现。 但由于痢疾的肠道病变部位较低， 所以， 痢疾的呕吐症状较轻。
2.霍乱
先腹泻后呕吐， 但不腹痛。
最典型的肠毒素性腹泻是霍乱。 霍乱弧菌喜欢小肠中的碱性环境。 它们进入小肠后， 会在小肠黏膜上迅速大量繁殖， 并产生大量肠毒素， 抑制肠道的再吸收， 促进肠液的过度分泌及胃肠道的排空蠕动。 由于霍乱的腹泻量大， 致使胆汁分泌减少或停止，加上肠液的稀释， 使原来被胆色素染成黄色的大便变成清水样或淘米水样大便。 人的小肠总长度约有6米， 这么长的肠腔同时分泌肠液， 产生腹泻， 可有大量液体从肠道倾泻而出， 霍乱引起的腹泻是最严重的。
霍乱引起的呕吐多因肠道内的大量液体来不及排出体外所致。 因此， 一般先发生剧烈腹泻， 继之出现呕吐， 呕吐为喷射性的， 恶心的症状不突出。 腹痛是腹泻最常见的伴随症状， 但由于霍乱弧菌并不引起肠道病变， 所以很少有腹痛的感觉， 感染性腹泻是否伴有发热， 要看致病菌及其毒素是否侵入血液。 霍乱菌及霍乱毒素均不侵入血流， 因此， 霍乱早期不发热， 只有一些严重病例可在恢复期出现发热。
3.食物中毒
先吐后泻， 腹部绞痛： 水样便腹泻多见于各种食物中毒。 引起食物中毒的病原菌可产生肠毒素， 这类毒素可刺激肠黏膜上皮细胞膜上的酶系统， 引起一系列酶反应， 不但可抑制肠黏膜细胞对肠腔内水和钠的吸收， 还能促进肠液与氯离子的分泌， 导致大量水分从肠道内排出。
上吐下泻是感染性腹泻最好的写照。 无论是痢疾、 食物中毒， 还是霍乱都有呕吐的表现， 但呕吐出现的时间和程度不完全一样。 食物中毒的呕吐比较明显， 多在腹泻之前先有恶心、 呕吐， 继而出现腹部绞痛和腹泻， 吐泻过后可有症状好转的感觉。