五、痛经
【概述】
妇女在月经期或行经前后小腹剧烈疼痛，或伴腰骶部疼痛及其他症状，严重者可出现呕吐、面色苍白、手足厥冷等症，并随月经周期发作，影响日常工作和生活者，称为“痛经”或“经行腹痛”。
痛经分为原发、继发两类，原发性痛经多源于功能性原因，继发性痛经多系器质性病变所为。原发性痛经的病因有内分泌因素，有子宫因素，也有精神神经性因素。
关于痛经的病因病机，中医认为，痛经有情志所伤，起居不慎或六淫为害等不同病因，并与素体及经期、经期前后特殊的生理环境有关。在上述致病因素的影响下，气血运行不畅，冲任胞脉受阻，月经排出困难，不通则痛。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛症。其随月经周期发作，与经期冲任气血变化有关。
痛经的治疗，当以调理冲任气血为主，又须根据不同证型，或行气、或活血、或散寒、或清热、或补虚、或泻实。经期调血止痛治标，平时辨证求因治本，并结合素体情况，或调肝，或益肾，或扶脾，使气血流通，经血畅行。
【治疗】
1.气滞血瘀证
【症状】每于经前一二日或经期中小腹胀痛，拒按，经量少或行经不畅，经色紫黯有块，血块排出疼痛可减，经净后疼痛自消；常伴见胸胁、乳房作胀，舌质黯或见瘀点，脉弦或弦滑。
【方一】膈下逐瘀汤
【来源】《医林改错》
【组成】当归12克，川芎12克，赤勺15克，桃仁12克，红花9克，枳壳9克，延胡索12克，五灵脂9克，丹皮12克，乌药9克，香附12克，甘草6克。
【功效】理气化瘀止痛。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中以枳壳、乌药、香附、理气调肝止痛；当归，川芎养血柔肝、调血止痛；赤芍、桃仁、丹皮活血祛瘀；延胡索、五灵脂止痛化瘀；甘草调和诸药缓急止痛。共奏理气化瘀止痛之效。
【按语】肝气夹冲气犯胃，痛而恶心、呕吐者，加吴茱萸、法半夏、陈皮和胃降逆。小腹胀坠或二阴胀坠不适，加柴胡、升麻行气升阳。郁而化热，心烦口苦、舌红苔黄、脉数者，加栀子、黄柏、夏枯草。
【方二】八物汤
【来源】《医垒元戎》
【组成】当归15克，芍药12克，川芎9克，熟地15克，川楝子6克，木香12克，槟榔9克，延胡索12克。
【功效】养血和血，理气止痛。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】本方以四物汤养血和血，川楝子、延胡索疏肝行气止痛，木香、槟榔理气行滞，气行血畅，则无痛虑。
【按语】若兼口苦，苔黄，月经持续时间延长，经色紫黯，经质稠粘者，为肝郁化热之象，当佐以清泄肝热，加栀子、夏枯草、仙鹤草。兼前后二阴坠胀者，宜加柴胡、升麻。证见食少，胸脘闷者，肝郁伐脾，加炒白术、茯苓、陈皮。痛而见恶心呕吐者，为肝气挟冲气犯胃，当佐以和胃降逆，可于方中加黄连、吴茱萸、生姜。
2.寒凝血瘀证
（1）阳虚内寒型
【症状】经期或经后小腹冷痛喜按，得热痛减，经量少，经色黯淡；腰腿酸软，小便清长，脉沉、苔白润。
【方一】温经汤
【来源】《金匮要略》
【组成】吴茱萸20克，当归12克，芍药12克，川芎9克，人参9克，生姜3片，麦门冬12克，半夏9克，牡丹皮12克，阿胶11克，桂枝6克，甘草6克。
【功效】温经暖宫，调血止痛。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】本方用此以吴茱萸、桂枝温经散寒兼通血脉以止痛；当归、川芎养血调血止痛；阿胶、麦冬养血益阴，丹皮化瘀行血；芍药、甘草缓急止痛；人参益气，元气不虚者可去之。生姜、半夏温中和胃安冲气，疼痛而见恶心呕吐者宜用。
【按语】临症可加附子、艾叶、小茴香以增强温肾暖宫，散寒止痛之效。
【方二】当归四逆汤
【来源】《伤寒论》
【组成】当归12克，白芍12克，桂枝6克，细辛1.5克，通草9克，大枣三个，甘草6克。
【功效】温经散寒止痛。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】本证借用此方，以其能除厥阴虚寒而止痛。方中桂枝、细辛温经散寒止痛，大枣、甘草和中调营，佐以木通疏通脉络。
【按语】诸药合用，温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉之效，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通。
（2）寒湿凝滞证
【症状】经前数日或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块；或有畏冷身痛，苔白腻，脉沉紧。
【方一】少腹逐瘀汤
【组成】小茴香12克，干姜9克，延胡索12克，没药6克，当归9克，川芎12克，肉桂3克，赤芍9克，蒲黄3克，五灵脂9克。
【功效】温经散寒除湿，活血理气止痛。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中肉桂、小茴香、干姜温经散寒，当归、川芎、赤芍养营活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛。寒散血行，冲任、子宫气血调和流畅，自无疼痛。
【按语】寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋漓，加附子、细辛、巴戟回阳散寒。冷痛较甚，加艾叶、吴茱萸。痛而胀者，酌加乌药、香附。若伴肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿之地史，乃寒湿为患，宜加苍术、茯苓、苡仁、羌活以散寒除湿。
3.湿热瘀阻证
【症状】经前、经期小腹胀痛，拒按，有灼热感，或伴有腰骶部胀痛；或平时小腹部时痛，经来疼痛加剧，经色黯红，质稠或有块；素常带下量多，色黄质稠有臭味；或伴有低热起伏，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
【方一】清热调血汤
【来源】《古今金鉴》
【组成】丹皮12克，黄连15克，生地15克，当归9克，白芍12克，川芎9克，红花9克，桃仁9克，莪术9克，香附12克，元胡12克，红藤9克，败酱草12克，苡仁9克。
【功效】清热除湿，化瘀止痛。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】本方以桃红四物汤为基础以养血活血，丹皮凉血化瘀，生地清热凉血，黄连清热解毒燥湿，香附、元胡、莪术调气止痛，加红藤、败酱草、苡仁增强清热除湿，消瘀止痛之功。
【按语】若痛连腰骶，加续断、狗脊、秦艽清热除湿止痛。伴见月经量多或经期长，酌加地榆、槐花、马齿苋、黄芩凉血止血。带下异常者，加黄柏、土茯苓除湿止带。
【方二】芍药汤
【来源】《素问病机气宜保命集》
【组成】芍药15克，甘草6克，木香12克，槟榔9克，肉桂3克，当归12克，黄芩12克，黄连9克，大黄6克。
【功效】行气止痛，和血调经。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】本方用此以芍药、甘草缓急止痛，木香、槟榔行气止痛；肉桂（小量）、当归和血调血止痛；黄芩、黄连清热燥湿；大黄导滞泻热。
【按语】本方原为治湿热痢方，用治湿热痛经亦颇相宜。诸药共奏清热解毒、消瘀之力。
4.气血虚弱证
【症状】经净后或经前或经期小腹隐隐作痛，喜揉按，月经量少，色淡、质薄；神疲乏力，面色萎黄，或食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
【方一】圣愈汤
【来源】《兰室秘藏》
【组成】人参9克，黄芪12克，熟地15克，当归9克，川芎12克，生地12克。
【功效】益气补血止痛。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】本方加减后用于本证痛经，以人参、黄芪补气，四物养血调血，香附、元胡行气止痛，气血充盈，血脉流畅，则痛自除。
【按语】可酌加鸡血藤、桂枝、艾叶、炙甘草养血缓痛。伴腰酸不适，加菟丝子、杜仲补肾壮腰。
5.肝肾亏虚证
【症状】经期或经后一二日内小腹绵绵作痛，经色黯淡，经量少而质薄；或有耳鸣、头晕、眼花；或腰酸，小腹空坠不温；或潮热、脉细弱或沉细，苔薄白或薄黄。
【方一】调肝汤
【来源】《傅青主女科》
【组成】当归15克，白芍12克，山茱萸15克，巴戟天12克，阿胶11克，山药12克，甘草6克。
【功效】益肾养肝止痛。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中当归、白芍养血柔肝，山萸肉益精气、养肝肾，巴戟温肾益任，阿胶滋阴益血山药健脾补中，全方补肾益精养血健脾以调达肝气之功。
【按语】腰骶酸痛，加菟丝子、桑寄生。经血量少、色黯，加鹿角胶、山茱萸、淫羊藿。头晕耳鸣、健忘失眠酌加枸杞子、制首乌、酸枣仁、柏子仁。夜尿清长者，加益智仁、桑螵蛸、补骨脂。
【方二】益肾调经汤
【来源】《中医妇科治疗学》
【组成】巴戟12克，熟地15克，续断12克，杜仲12克，当归9克，白芍12克，台乌9克，焦艾12克，益母草9克。
【功效】补肾益精，活血调经。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中巴戟、杜仲、续断补肾，熟地益精养血，当归、白芍养血柔肝，焦艾台乌温宫理气止痛，益母草活血调经。
【按语】兼胸胁胀者，酌加川楝子、郁金。眼花、苔薄黄者，用调肝汤加菊花、丹皮、赤芍。潮热者酌加鳖甲、青蒿、地骨皮。小腹空冷者，用益肾调经汤去益母草，酌加附片。