丁型病毒性肝炎
丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒引起的急性或慢性肝脏炎症病变。HDV是一种缺陷病毒，只能存在于HBV感染的人或某些嗜肝DNA病毒表面抗原阳性的动物中，极少有单独HDV感染。丁型肝炎的临床表现在一定程度上取决于同时伴随的HBV感染状态。
（一）病原学
HDV外壳为HBsAg，传播需嗜肝DNA病毒的协助，由他们提供外壳装配成完整病毒。完整的HDV颗粒呈球形，直径35～37 nm，内含HDV RNA及HDVAg。HDV基因组是一个单链、环状RNA，由1 683个核苷酸组成。HDVAg有P24及P27两种，P24可促进高水平HDV复制，而P27则抑制HDV复制，它们之间的平衡由基因组控制。在感染的细胞中除了HDV基因组，还有一种与其互补的RNA，称为互补基因组（antigenome），HDV基因组及互补基因组上有多个开放读码框架（open reading frame，ORF），互补基因组上的ORF5编码HDVAg。
HDV较容易发生变异，虽然血清型只有一个，但基因型至少三种。Ⅰ型呈全球分布，易发生急性重型肝炎；Ⅱ型主要见于日本、亚洲北部、中国台湾；Ⅲ型见于南美。血清学检测证明，HDVAg出现与血清中HBV DNA减少一致，当HDVAg表达增加时，HBV DNA减少。在HDVAg表达处于高峰时，HBV DNA常已消失，但随着HD-VAg阴性和抗-HDV的出现，HBV DNA又恢复至原来水平。既往认为HDV的装配依赖于HB-sAg的合成，它的复制与表达也需要HBV或其他嗜肝病毒的协助。体外转染试验证明，HDV RNA的复制和HDV Ag的表达并不需要嗜肝病毒的帮助，HDV本身可以独立完成，但在形成完整的HDV时，必须由嗜肝病毒为其提供外壳才能完成。
（二）流行病学
1.传染原
主要是急、慢性丁型肝炎患者和HDV携带者。
2.传播途径
与乙肝相似，但不完全相同。可以通过输入带有HDV的血液制品或使用病毒污染的注射器、针头而发生感染。日常生活密切接触含有HDV的体液，通过隐性破损的皮肤、黏膜进入血液。静脉注射毒品的人及性接触传播HDV的危险性明显高于HBV。HDV感染的孕妇，围生期有HBV活动性感染时，可以传播给新生婴儿。在HDV地方性高流行区，如婴儿围生期感染了HBV，出生后可能通过HDV阳性的家庭成员水平传播，而引起婴儿HDV/HBV重叠感染。在我国HBV感染有相当部分来自母婴垂直传播，而HDV感染经围生期传播者罕见。
3.人群易感性
主要是HBsAg携带者，特别是HBsAg阳性的药瘾者及男性同性恋者。
4.流行特征
根据HBsAg阳性携带者抗-HDV的血清流行病学调查，HDV感染遍及全球，据估计全世界约有15 000 000 HBsAg携带者感染HDV，但各地发病率相差悬殊，同一国家内的感染率也不一致。HDV感染率与HBV感染并不呈平行关系。在亚马孙河流域，HBsAg阳性携带者中HDV血清标志物阳性高达52.8%。Sagnelli等对意大利79家医院1 336例HBsAg阳性患者检测发现HDV感染率9.7%。印度2005年报道他们HBsAg阳性患者中HDV感染率为10.6%。而伊朗HBV感染者中HDV感染率仅5.8%。我国HBV感染率虽高，HDV感染率并不一致，北方较低，西南较高，特别是四川地区有地方性流行趋势。2006年报道四川地区216例HBsAg阳性患者中HDV感染率达10.6%。
（三）发病机制与病理
临床及动物实验观察HDV感染后，肝脏功能损害程度与血清及肝内HDVAg滴度成正比，
应用原位杂交技术检测肝内HDV RNA多分布在肝细胞损害程度较明显的区域，故认为HDV有直接致肝细胞损伤作用。有的学者亦发现，慢性乙型肝炎或HBsAg携带者重叠HDV感染后临床表现轻重不等，肝组织从正常、轻微炎症反映到严重肝坏死，伴有门脉区较重的炎症细胞浸润，提示丁型肝炎的发病除HDV直接细胞毒作用外尚与宿主的免疫应答有关。
HDV与HBV复制的关系目前认识不一致，多数学者认为，HDV感染对HBV的复制起抑制作用，但慢性乙型肝炎患者常因重叠HDV感染引起双重损害而表现出肝病重症化，且肝硬化及肝癌发生率增加。涂林等报道312例HBsAg携带者中HDV检出率9.94%，在HBV复制活跃组HDV检出率3.76%，复制缓慢组HDV检出率19.05%，在重叠感染组肝功能损害更明显。
（四）临床表现
人感染HDV后，其临床表现决定于原有HBV感染状态。潜伏期4～20周。有下列两种类型：
1.HDV与HBV同时感染
见于既往无HDV感染，同时感染HDV与HBV，表现为急性丁型肝炎。其临床症状与急性乙型肝炎相似，在病程中可见两次胆红素和ALT升高。血清中HBsAg先出现，然后肝内HDAg阳性。急性期患者，血清中HDAg阳性持续数日即转阴，继而抗-HDIgM阳性，持续时间短，滴度低。抗-HDIgG则为阴性。
2.HDV与HBV重叠感染
临床表现多样，可似急性肝炎，也可为慢性肝炎、重型肝炎。多见于慢性HBV感染者，其症状主要决定于HDV感染前是慢性HBsAg携带者，抑或是HB慢性肝病者。如为HBsAg携带者，感染HDV后则表现似急性HBsAg阳性肝炎，但抗-HBVIgM阴性，较单纯HBV感染重。如为HBV慢性肝病，由于HBV持续感染，HDV不断复制，使已有肝组织病变加重，可表现为肝炎急性发作，或加速向慢活肝和肝硬化发展。因此，凡遇慢性乙型肝炎，原病情稳定，突然症状恶化，甚至发生肝衰竭，颇似重型肝炎，应考虑为重叠感染HDV的可能。
（五）检查
1.血清检查(https://www.daowen.com)
血清中丁型肝炎病毒抗原（HDAg）和丁型肝炎病毒抗体（抗-HD）。
2.肝功能检查
包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。
3.特异血清病原学检查
包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBVDNA、DNA-p、Pre-S1、Pre-S2等。
4.血清学检测
可检出部分HDV感染的患者，尚有相当一部分患者只有从肝组织检测HDAg才能确诊。
（六）诊断
根据临床表现特征的诊断甚为不易，下述线索可资提示：①HDV流行区内HBsAg携带者发生的肝炎；②急性乙型肝炎出现双峰性血清ALT和胆红素浓度波动；③病情已趋稳定的非活动性病例突然出现肝炎活动，或慢性乙型肝炎病程中表现进行性恶化；④HBV复制指标本已降低或消失而临床表现反见恶化的病例。但是，确诊则决定于HDV血清学标志的检测。
血清学诊断：HDV抗原、抗体可同时存在于血清。筛检中，常以抗-HD检测为第一步骤。抗-HD检测有放射免疫法（RIA）和酶吸附法（EIA）。
抗-HDIgM在临床发病的急性早期便可出现，持续3～9周，于恢复期消失；倘若转为持续感染状态，则可持续阳性，且以7 S型为主，而在病情反复活动时可有19 S型出现。因此，可作为同时感染和重叠感染急性发病的鉴别。
急性发病时，在抗-HDIgM滴度开始下降之后，抗-HDIgG滴度显示上升，但亦有限，并于2～18个月内消失。持续高滴度抗-HDIgG的存在是慢性持续性HDV感染的主要血清学标志。
采用cRNA探针斑点杂交法或反转录-聚合酶链反应检测HDVRNA为确定HDV感染的最敏感和直接的证据。
病程早期即HDAg血症阶段用EIA法或RIA法可检测血清HDAg而有助于早期诊断。在慢性感染时，因血中持续存在高水平的抗-HD，HDAg多以免疫复合物的形式存在，须用免疫印迹法分离HDAg，可检测到HDAg-P24和HDAg-P27蛋白。
组织学诊断：肝活检标本肝细胞核内HDV（HDAg或HDVRNA）组织染色为确诊手段。HbsAg阳性肝组织中HDAg检出率达9.6%，其感染率自当更高。酶抗体法（过氧化酶）或荧光抗体法均具特异性诊断价值，但阴性病例的血清中未必都查不出抗-HD。
（七）治疗
1.同时感染
一般预后良好，可按急性肝炎原则治疗。
2.重叠感染
迄今尚无满意的抗丁型肝炎病毒治疗药物。目前国内外报道唯一治疗有效药物是α-干扰素。报道常规干扰素高剂量9×106/U，每周3次肌内注射，疗程12个月治疗慢性
HDV/HBV感染，可使71%的患者ALT恢复正常，追踪6个月50%维持ALT正常，肝组织病理学得到改善，HDV RNA下降，但无明显消失，认为剂量的高低与治疗持续的时间长短与疗效有关。目前认为聚乙二醇干扰素α可提高应答率。Castelnau等报道，应用聚乙二醇干扰素α2 b，1.5 μg/kg，治疗12个月，57%的患者HDV RNA低于可检测水平，43%的患者获得持续性病毒应答。目前上市的核苷类似物证实对HDV无抑制作用，因为核苷类似物抑制HBV DNA水平，而HBV DNA水平与HB-sAg的表达无明显相关，HDV的复制并不需要HBV DNA，而是需要HBsAg的表达。联合利巴书林不能提高病毒应答率。
（八）预防
1.严格筛选献血员，保证血液和血制品质量，是降低输血后丁型肝炎发病率的有效方法。
2.对HBV易感者，广泛接种乙肝疫苗，是最终消灭HBsAg携带状态的有力措施，也是控制HDV感染切实可行的方法。
3.严格执行消毒隔离制度，无菌技术操作，对针刺和注射实行一次性医疗用具，或一用一消毒，防止医源性传播。