戊型病毒性肝炎
本病主要见于亚洲和非洲的一些发展中国家。一般在发达国家以散发病例为主，发展中国家以流行为主。自1980年后中国新疆地区曾有数次流行，其他各地均有散发性戊型肝炎的报道，约占急性散发性肝炎10%，至少已有6个省市自治区曾报道发生戊型肝炎暴发流行。其流行特点似甲型肝炎，经粪-口途径传播。以水型流行最常见，少数为食物型暴发或日常生活接触传播。具有明显季节性，多见于雨季或洪水之后；发患者群以青壮年为主，孕妇易感性较高，病情重且病死率高；无家庭聚集现象。
（一）病原学
戊型肝炎病毒为球形颗粒，无包膜，直径27～34 nm，平均直径32.3 nm，HEV病毒颗粒明显大于HAV颗粒。表面上有钉突和杯状条纹，类似嵌杯病毒。因其形态类似，曾被归为嵌杯病毒科。然而，核苷酸序列分析显示，HEV与披膜病毒科，如风疹病毒更为接近。现国际病毒分类委员会将HEV归类为未分类病毒。
HEV基因组为一单股正链RNA，长度大约是7.5 kb。在5’端有一段27～35 bp长的非编码区（NCR），HEV包含3个相互重叠的开放的读码框架（ORF），3’端有长为65～74 bp的非编码区。HEV的编码区分为非结构区和结构区，ORF1（长约5 079 bp）编码与病毒RNA复制有关的非结构蛋白。ORF2长约1 780 bp，编码由660个氨基酸组成的HEV结构蛋白，可能为HEV衣壳蛋白，与急性期抗HEVIgG、IgM和恢复期抗HEVIgG的产生密切相关。ORF3位于ORF1和ORF2之间，编码的蛋白主要参与急性期血清抗HEVIgG的产生。
目前对HEV基因型尚无统一的分类方法。
较多学者是根据ORF2的核苷酸序列进行基因分型，即将ORF2区的核苷酸差异不超过20%的分离株归为一个基因型。目前认为HEV至少可以分为4个基因型：1型包括东南亚（缅甸和部分印度株）、中北亚（中国、巴基斯坦、哈萨克斯坦和印度株）和北非株，2型为单一的北美（墨西哥）分离株，3型由美国株和从株分离到的毒株构成，4型包括从中国分离的亚型和大部分中国台湾分离株。
国内基因型的研究：从新疆流行性戊型肝炎患者粪便中分离的2株HEV全基因组序列分析表明，新疆HEV流行株与缅甸株同属于基因Ⅰ型。对从我国19个城市分离的98株散发性HEV基因序列分析表明，其中62株（63.3%）为基因1型，36株（36.7%）为基因4型。
本病毒不稳定，对高盐、氯化铯、氯仿敏感，在碱性环境中较稳定。
（二）流行病学
1.流行环节
患者是本病的主要传染原，于潜伏期末和急性期早期粪便排出病毒量最高，传染性最强。暴发型（重型）患者虽排毒量大，但较早被隔离、监护，危害并不大。亚临床型患者和隐性感染者粪便中也可有HEV随之排出，此类人数量不少，又难于限制其活动，作为传染原意义大。猪、鸡、牛羊、啮齿动物体内可检测到HEV。可以成为散发性戊型肝炎的传染原，目前，国内外对猪的研究报道最多。
HEV感染人体后，有一较长的病毒血症期（最长报道112天），然后随胆汁经肠道排出体外，故本病的传播途径主要为肠道（也称作粪-口途径），又分为水源污染和食物污染传播，前者是引起大规模流行的主要途径，食物污染传播主要是食物在生产和加工过程中被HEV污染引起，苍蝇和蟑螂可以充当传播媒介；此病也可经母婴垂直传播和输血途径传播。
人群对HEV普遍易感，青壮年发病率高，儿童和老人发病率较低。儿童多表现为亚临床型感染，而成年人多表现为临床型感染，感染HEV后可产生抗-HEV，该抗体对再次感染HEV有一定的免疫作用，但持续时间较短，多数于病后5～6个月即消失，少数患者可持续阳性4年或更长，病后免疫力的维持时间尚不明确。
2.流行特点
（1）地区分布：呈世界性，主要见于亚、非洲等发展中国家，分高度地方性流行地区、地方性流行地区、低度地方性流行性地区和散发地区。我国属地方性流行地区，对我国几个大中城市散发的急性病毒性肝炎的调查表明，戊肝占10.28%。
（2）性别与年龄分布：无论流行性戊型肝炎还是散发性戊型肝炎，男性发病率均高于女性，其比例前者为（1.3∶1～3.1）∶1，后者约为32∶1。然而女性的病死率（1.18%）要高于男性（0.29%）。
本病可发生于任何年龄，暴发性戊型肝炎和散发性戊型肝炎的发病年龄不尽相同。1986—1988年新疆暴发的戊型肝炎，80%以上为16～40岁，老年人发病较少，儿童以亚临床感染为主。
（三）发病机制
从灵长类动物实验及对志愿者研究结果得出：病毒可能主要经口感染，再由肠道循血供进入肝脏，在肝细胞内增生复制后排到血及胆汁，最后随粪便排出体外。猕猴实验感染表明，动物感染病毒后，在肝细胞内复制，早期肝细胞的炎症表现，可能主要是病毒的直接致肝细胞病变所致。而后为免疫应答期，肝脏病变主要为病毒诱发的细胞免疫反应介导肝细胞溶解。
（四）病理改变
肝组织的病理改变特点有别于其他类型急性肝炎，几乎50%的患者存在瘀胆性肝炎，表现为毛细胆管内胆汁瘀积、实质细胞腺体样转化，而肝细胞变性却不明显。可见汇管区有中性多核细胞浸润，Kupffer细胞增生。小叶内可见点状坏死、肝细胞气球样变、嗜酸性变及嗜酸小体，炎症反应轻，肝细胞内瘀胆及毛细胆管胆栓形成则较多见。大多数戊型肝炎患者之肝细胞病理改变呈中度损坏，偶可见亚大块或大块坏死。
（五）临床表现
1.潜伏期
戊型肝炎的潜伏期一般认为2～10周，平均40天。1983年观察志愿受试者的潜伏期是36 天，1986年Azamgsn、Kashmir和我国新疆调查为10～49天，平均15天，庄辉等综合3次同源戊肝流行，潜伏期为15～75天，平均36天。这与各地的流行病学特点不完全相同，统计条件不一致，病毒感染的数量以及病毒株的某些差异均有关。综合国内外报道，一致的认识是戊型肝炎潜伏期比甲型肝炎略长，比乙肝短。
2.临床表现
与其他急性病毒性肝炎类似，分为急性黄疸型（76.8%～86.5%）、急性无黄疸型（16.8%）、瘀胆型（1.6%～7.5%）和肝衰竭（重型）（4.8%）4种类型。慢性戊型肝炎仅见于某些特殊患者，且时间持续时间短。急性黄疸制与无黄疸型之比为6.4∶1，远高于急性甲型肝炎。
（1）急性黄疸型：临床表现与甲肝相似，但其黄疸期更长，症状更重。
1）黄疸前期：主要表现为急性起病，起病时可有畏寒、发热、头痛、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症状（出现率20%～50%）、关节痛（7%～8%、倦怠乏力（60%～70%）。继之出现食欲减退（75%～85%）、恶心（60%～80%）、呕吐、上腹不适、肝区痛、腹胀、腹泻等消化道症状。部分患者呈轻度肝大，伴触痛和叩击痛。此期持续数大至半个月，平均3～4天。在本期末尿色渐深，尿胆红索和尿胆原阳性，血胆红素（Bil）及ALT上升。
2）黄疸期：体温复常，黄疸迅速加深，尿色如浓茶，大便色浅，皮肤瘙痒（29%），消化道症状重，持续至黄疸不再上升后方可逐渐缓解。此期一般为2～4周，个别病例可持续8周。肝功能相关指标升至高峰，以后渐缓解。
3）恢复期：症状、体征及化验指标全面好转。各种症状减轻至消失平均约15天，肝脏回缩及肝功能复常平均约27天。此期一般为2～3周，少数达4周。
（2）急性无黄疸型：临床也有急性期与恢复期两个阶段，但表现比黄疸型轻。部分患者无临床症状，呈亚临床型。亚临床型感染多，而成年人则多表现为临床型感染。
（3）瘀胆型：新疆资料显示较少见，仅占0.1%。但也有较多报道显示，瘀胆型戊肝比较常见，发生率高于甲肝，约占7.5%。临床表现则与甲肝基本相似，黄疸常在2～6个月后消退，预后良好。
（4）重型戊肝（肝衰竭）：约占戊型肝炎的5%，较甲型肝炎多见。老年人和病毒重叠感染者及孕妇患者肝衰竭发生率高，尤以乙肝患者再感染HEV时更易发生。(https://www.daowen.com)
在戊型肝炎发生的肝衰竭类型中，急性肝衰竭较多见，与亚急性之比约为17∶1。急性肝衰竭在孕妇多见，尤其是妊娠晚期更多；病情发展迅猛，多数孕妇在正常生产和早产后病情急剧变化；血胆红素还在轻度和中度升高时，即可呈现一系列肝衰竭（重型肝炎）的临床表现，且无酶胆分离现象；肝浊音界缩小与正常者各占50%；全部病例皆有肝昏迷，昏迷病例皆有脑水肿，Ⅲ度以上昏迷者存活率极低；出血程度与黄疸深度呈正相关，个别病例出现弥散性血管内凝血（DIC）；预后与昏迷深度、出血程度、妊娠早晚期及脏器衰竭频数呈正相关，与黄疸深度无明显关系，存活者病程虽较长，但未见肝炎后肝硬化之表现。
其他类型肝衰竭，除孕妇外，还易见于老年和其他合并病毒感染者，尤其是重叠HBV；病情发展较急性肝衰竭相对缓慢；黄疸较深，持续时间也长，酶胆分离现象较多见；多数患者肝浊音界不缩小，个别病例可见脾大，后者多出现在乙肝患者又感染了HEV的情况；几乎全部病例皆可出现肝昏迷；病程较长，病程中可出现多种并发症；病死率与脏器衰竭的数目密切相关，脏器衰竭的频数依次为肝、凝血系统、中枢神经系统、肾脏。
（5）关于慢性戊肝：对戊型肝炎有无慢性化过程以及有无慢性病毒携带者，认识尚不一致。日本有报道，在流行期有58.2%的病例发展为慢性肝炎。国内赵素之对500例急性戊型肝炎做3～28个月随访，发现有12%的患者症状、体征、肝功能检测及活组织病理检查均未恢复正常，且符合慢性肝炎改变。但对新疆东部二次戊肝流行时病例的一年系统随访，都未发现有慢性化病例。庄辉、印度Khroo等观察，也未发现急性戊肝发展为慢性者。近年，国外也有报道，有免疫缺陷的肾移植患者及T淋巴瘤患者感染戊肝后可能长达6个月体内仍可检测到戊肝HEV RNA，患淋巴瘤和化疗导致缺乏戊肝抗体，从而可能导致HEV持续存在。
这些结果的不一致可能与病毒株型别、人群免疫水平、年龄及其他社会因素有关。
（6）不同生理阶段患戊肝时的临床特点
1）妊娠期戊肝：发病率高且易发展为肝衰竭（重型）。1986—1988年新疆戊肝流行时，孕妇发病占23.8%，远远高于流行中的一般妇女患病率（2.82%）。病死率高，多报道在10%～20%，最高达39%。新疆对379例妊娠并戊型肝炎患者研究发现妊娠晚期病死率最高（21.5%）、中期次之（8.5%），早期（1.5%）与一般育龄妇女（1.4%）接近。病情发展迅速，往往在黄疸尚未达重型肝炎水平时，即发生肝性脑病。肝脏缩小者占50%。肝组织病理检查示肝细胞以变性肿胀为主。大出血后的肝组织同时呈现缺血、缺氧改变。容易发生流产、早产、死胎及产后感染。往往在产后病情急转直下，主要死因为脑水肿、产后出血、肝肾综合征、上消化道出血及脑疝。在向重型发展的过程中相继出现Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ因子减少，多数病例血小板和纤维蛋白原正常，仅个别发生DIC。
2）儿童戊肝：随年龄增长，发病率渐高。未见有新生儿发病的报道。1～3岁病例占儿童发病的22.2%，7～14岁占77.8%。与成年人相比，儿童临床型戊型肝炎发生率低，新疆报道3 160例患者中儿童占9.11%，病死率0.52%，也较成年人为低。患儿起病急，症状较轻。发病初期有呼吸道症状较多（6.7%～20.3%），脾大的比例（19.8%）高于成年人（0.22%）。虽黄疸型病例占绝大多数（98.2%），但黄疸升高幅度不如成年人，持续时间较短，肝功能改变以ALT升高为主。
3）老年戊肝：发病率占总发病数的3%～10.9%。临床以黄疸型为主，瘀胆型肝炎占比例较多，血清胆红素水平较高，持续时间长。病程相对较长，恢复较慢，住院时间比青壮年组约长1倍。重型肝炎发生率高于青壮年组但低于孕妇。并发症多，易继发感染。预后相对较好，病死率较低。
3.戊型肝炎并发症
戊型肝炎和其他病毒性肝炎一样，病程中可以出现多种并发症，已见报道的有肝性脑病、感染、肝肾综合征、急性胰腺炎、糖代谢紊乱、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心肌炎和溶血性贫血等。出血主要见于产道和消化道，其他部位也可发生。继发感染以呼吸道、腹腔和泌尿系多见。病原以细菌最多，其次为真菌。
（六）诊断及鉴别诊断
根据临床表现及实验室检查结果，结合流行病学情况进行综合分析，按照“病毒性肝炎防治方案”做出诊断。
1.流行病学史
戊型肝炎患者多有饮用生水史、生食史、外出用餐史或到戊型肝炎地方性流行地区出差及旅游史。
2.临床表现
从临床表现上一般很难与其他型肝炎区分，尤其是甲型肝炎。但从总体来说，急性黄疸型戊型肝炎的黄疸前期持续时间较长，黄疸期易出现胆汁瘀积、病情较重，黄疸较深；孕妇重症肝炎发病率高，在中、轻度黄疸期即可出现肝昏迷，常发生流产和死胎、产后可导致大出血，出血后常使病情恶化，并出现多脏器衰竭而死亡。
3.实验室检查
特异血清病原学检查是确诊的依据。
（1）酶联免疫试验（ELISA）：检测血清中抗-HEV IgM，为确诊急性戊型肝炎的指标。
（2）蛋白吸印试验（WB）：此法较ELISA法灵敏和特异，但操作方法较复杂，检测所需时间较长。
（3）聚合酶链反应（PCR）：用以检测戊型肝炎患者血清和粪便中HEV-RNA，本法灵敏度高，特异性强，但在操作过程中易发生实验室污染而出现假阳性。
（4）免疫电镜技术（IEM）和免疫荧光法（IF）：用以检测戊型肝炎患者粪便、胆汁和肝组织中HEV颗粒和HEV抗原（HEAg）。但此两种方法均需特殊设备和技术，且HEV在肝组织、胆汁和粪便中存在时间较短，阳性率较低，不宜作为常规检查。
4.鉴别诊断
戊肝与甲肝相比，具有以下几个突出特征。
（1）易发季节：多发于高温多雨季节，尤其在洪涝灾害造成粪便对水源广泛污染的地区。
（2）潜伏期较长：多在2～9周之间，平均为6周。
（3）患者发病年龄较大：以20岁以上的青壮年人发病率最高，在儿童中可能为临床感染。
（4）粪便检查：患者早期粪便中可以检查出戊性肝炎病毒颗粒，但很快会自行消失。
（5）其他：戊型肝炎多数病例症状较轻，黄疸不很严重。
（七）治疗
治疗原则及具体选药均与甲肝类似。对于暴发性肝衰竭患者，在出现不可逆的脑部损害之前进行肝脏移植手术，成功率可达75%。对于戊型肝炎孕妇及老年患者，因易发生肝衰竭，应早期加强支持保肝等治疗，严密观察病情变化，及时发现和处理并发症。对孕妇通常不需要终止妊娠。由于肝衰竭患者常有出血倾向，必要时可输注新鲜冷冻血浆。
（八）预防
与甲型肝炎相同。主要采取以切断传播途径为主的综合性措施。为预防水型传播，主要是保护水源，防止粪便管理；注意食品卫生，改善卫生设施和讲究个人卫生也很重要。