1.2　研究困境

根据《2016中国卫生统计年鉴》［19］数据表明，2015年，中国每万人拥有医生和护士数为22.2和23.7，2013年，美国、英国、葡萄牙相应数据为：24.5和护士数空缺、28.1和88、41.0和61.1（医生中均不含口腔医生）。由此可见，中国每万人拥有的医生数量与发达国家有一定差距，如以中国当前医改推行的“全科医师制度”为例，目前的医生和护士的需求缺口达961.71万人，其中医生缺口达80.83万人，为现有医生总量的26.5％。根据供求理论，中国医疗卫生人才市场供不应求，理论上医生应该非常受欢迎，其工作及职业满意度应该很高。事实上，从大多数国家来看，医生确实是一个非常受人向往的职业，除了在社会上比较受尊敬外，还有不错的收入，能吸引各国很多精英投入时间和精力去从事该职业［20］。然而实际上，中国医生的职业及工作满意度情况不容乐观［21］。一方面表现为医疗市场人才紧缺，另一方面表现为医疗人才转行率高，医学报考人数少，医生职业承诺水平低。Jie等［22］在柳叶刀分析，中国报考并选择医学院的学生数量正在减少，而临近毕业的医学生转行率也非常令人担忧，在过去五年中，取得执业医师证书的医学毕业生共有60万人，但仅有1/6注册在医疗行业从业。刘也良［23］在节选《中国医师执业状况白皮书》中指出：在2014年的调研中，中国医生希望和非常希望子女从医的比例不足1/6，而不希望和绝不希望的超过3/5。中国医生职业承诺处于中等水平，43.8％的医生处于低于职业低迷状态；42.8％的医生表示如果有机会重新选择，不愿意再从事医生行业，48.8％的医生认为医生不是个好职业；且受当前外部执业环境不乐观影响，“医生是个很好的职业”条目得分最低［24］。刘文生［25］认为，三级医院中医生有离职倾向的超过63％，多个研究均表明中国医生的离职倾向较高［26-27］。由此可见，中国医生面临职业满意度不高，而离职倾向较高的困境。

有效调动医务人员工作积极性，是中国政府推动新一轮医改中明确提出的要求，也是推动医疗卫生体制改革向纵深发展不可或缺的重要因素。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中多次明确指出，要调动医务人员的积极性［28］。随后的多个文件中，如《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》［29］、国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》［30］和国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》［31］均提出要建立符合中国医疗卫生行业特点的薪酬福利和激励制度。由此可见，关注对医务人员的激励和他们的职业发展在中国已经上升到很高的政治高度。医学作为知识密集型行业，拥有大量的知识型员工。而知识型员工具有无疆界、可流动、很强的自我管理和自我实现能力等特点［32］，在一个组织内长时间工作的可能性越来越小，且越来越倾向在多个组织中完成自己的职业生涯［33］。知识型员工的一个重要价值观为对专业以及职业的偏好。因此，重视对医生的积极性的调动，必须关注医生对职业的热爱度和工作态度。

职业承诺是连接个人与职业的心理纽带，能够反映个人对自己选择的职业的坚持度和热爱度。医生的职业承诺感能够为其带来荣誉感和责任感［17］。离职倾向是员工产生脱离组织的念头或意愿，是一种工作态度。中国医师多点执业、公立医院去行政化、去编制化政策的进一步实施，社会办医院的快速发展，分级诊疗制度的持续推进，必将加速解放医疗卫生人力资源。在这种背景下，倡导激励医生、提高其积极性的内涵更加扩大，除了关注医生的组织承诺水平和工作态度外，更需要关注其对职业的热爱。因此，研究中国文化背景下的医生工作、职业态度及影响机制是非常必要的。

陈士福等［34］分别对512名患者和497名医护人员进行DPR和医学职业的崇高性调查，医护人员认为DPR和谐及较和谐的只占29.2％，而患者认为达53.9％；医护人员认为医生是崇高神圣性职业的仅为45.9％，患者认为的比例为54.9％。这些数据说明当前中国背景下的DPR会影响医生的工作及职业态度。

目前，中国对于DPR的定性研究较多，但是定量研究还是非常少［35］，尤其从医方角度来研究的更加少。同时鉴于Ma等［2］所提到的DPR成因的复杂性，处理DPR很难一蹴而就，而医院是DPR产生的主要场地，也是DPR的重要核心利益相关者之一，对DPR有显著影响，本书试图从医院操作强的组织层面来解决DPR的问题。领导部属交换关系（LMX）是组织中领导对部属区别对待的社会交换关系，对医生、DPR或医院会产生不同的影响。