2.1.1　DPR的概念界定

DPR是医疗卫生行业的一个重要词语［36］。DPR的发展与不同历史时期特定的医疗条件和社会场景有关，有学者将DPR分为如下五个阶段：古埃及时期、希腊启蒙时期、中世纪欧洲和宗教调查时期、法国大革命时期、18世纪至今［37］。各阶段主要DPR特点如图2-1所示。

虽然DPR出现比较早，但仍未有一致的概念［38］。首先，Hall等［40］认为信任是任何处理各类关系的通用法则，主要包含满意度、沟通能力、技术能力和隐私保护等。DPR就是常用于心理治疗的治疗联盟或工作同盟，即在医师与患者之间连接协作和情感的桥梁纽带［40］。而Bordin指出，明确的一致目标、合作分工和建立治疗师与患者间协作和情感的纽带是良好的治疗联盟三要素。其次，各类关系中的重要因素还有移情［41］。Ridd等［36］通过meta分析（荟萃分析）衍生发展了DPR概念，从患者视角认为知识和技术、信任、忠诚、尊重是DPR的四个元素，各元素在医生和患者之间是相互的，既包括患者对医生的看法，也包含了患者对医生的看法。

随着社会经济和意识形态的动态变化，DPR也是在不断地变化［18］。随着社会及医学模式的不断变化，学者们关于DPR的定义仍然没有统一。总体来说，DPR可分为广义DPR和狭义DPR，广义的DPR双方主体范围相对较大，为以医护人员甚至医院为主体和患者及其家属为主体之间的关系，而狭义DPR仅指医生和患者之间的关系［42］。这说明医生和患者是DPR的核心主体。因此，本研究将DPR认定为医生与患者及家属的工作关系。

图2-1　DPR演变发展的时间轴

数据来源：Kaba & Sooriakumaran（2007）

根据疾病的急危重程度及与医生的合作关系，Szasz等［43］提出了三种基本的DPR模式（详见表2-1），具体如下。

（1）主动-被动模式。这一模式本质上是一种家长制作风，如父母与婴儿之间的关系。由于病人不能主动付出，因此，这种模式称不上是一种互动。医生完全处于主动地位，掌握绝对的优势，病人处于被动依赖的地位，被看作只是无助地向医生寻求专业帮助，治疗是“不计病人的付出，不论治疗结果的”。这种医疗完全视紧急情况而定，因为如果在取得患者知情同意或者患者慎重考虑后才做出决定，那么患者的性命很可能将会马上受到威胁。医生在这种模式中通常拥有较大权力及权威［36］。

（2）指导-合作模式。此模式通常用于患者病情不太紧急的情况。医生的主要作用是提供指导帮助，并希望患者能无条件地服从与配合。在此期间，患者可能会感到焦虑不安和疼痛难忍，往往会主动寻求帮助。因此，患者通常会做好各种准备，表达与医生合作的意愿。在这种模式下，患者视医生为权威。

（3）共同参与模式。在这种模式中，患者有意识而且病情也不紧急，而医生也能不明确地表明什么治疗方案最适合患者。医生和患者之间的互动应建立在权力平等、相互独立、同等满足的基础上，以促进双方建立共同参与的关系，让患者学会自我参与、自我管理。最典型的例子就是对慢性病患者的管理。在这种模式下，患者需要医生的责任感更强，同理心更突出，需要与医生培养友好的合作关系，医生能给予患者充分的知情同意和尊重，提供尽可能多的可供选择的治疗方案，而最终由患者做出决定。因此，医生的满足感不是来源于专业权威，也不是来源于对患者的控制，而是来源于为患者提供的专业性特殊服务［44］。

表2-1　萨斯-荷伦德DPR模式列表