中焦宣痹汤的体验
我行医东南沿海，所见热痹甚多。《温病条辨》谓：“寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难。”的确如此。缘由何在？因寒邪遇辛温则散，而湿热之邪，湿聚热蒸，蕴于经络，黏腻难解。吴鞠通中焦宣痹汤为热痹而设，用之得法，多能取效。
本方由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀子、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆皮组成。防己走泄经络间湿热，通络止痛，为方中主药；杏仁开宣肺气而化湿；滑石利小便，清热中之湿；薏苡仁淡渗，为湿痹要药；山栀子肃肺气，泻湿中之热；半夏辛平，力能燥湿；蚕沙祛风除湿，化浊升清，舒利关节；赤小豆皮清血分湿热；连翘清气分湿热。全方苦辛通并用，清热化湿，宣痹止痛，适用于“寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄”（《温病条辨·中焦篇》65条），口干不欲饮，大便不爽，小便短赤，脉濡数等热痹之证。
其临床运用，在病邪方面必须权衡湿热之轻重；在体质方面应该分清气、水、痰、瘀4种病理变化。热重于湿者，重用山栀子、连翘、滑石；湿重于热者，蚕沙、半夏、薏苡仁加量；痛甚加片姜黄、海桐皮，以宣络止痛。这些较易掌握。以下通过实例谈谈如何分清气、水、痰、瘀4种病理变化。
湿热之邪，腻滞胶黏，阻遏气机，肺气闭塞，则见胸闷，经络之气郁滞，则肿胀疼痛，难以转侧，按之即起，此重点在气也，宣痹汤应重用杏仁，加细辛开肺气且通经络。
1983年6月，一杨姓患者，男，25岁，福鼎叠石脚渔民。台风侵袭而抢救船只，大汗淋漓，上岸后即入溪中洗澡，毛孔尽收。随后头疼身痛，恶寒发热，服银翘散、香苏饮、安乃近，并注射青链霉素等5天无效，遂请林老治疗。证见全身肿痛不能转侧，肿胀按之即起，项背强直，身热不恶寒，但欲衣被，无汗，面色淡黄，口干不欲饮，食欲不振，大便不爽，小便黄，舌淡红苔灰滞，脉沉数，乃湿热蕴蓄气分之热痹，治宜清热利湿，行气宣痹，取宣痹汤去栀子加细辛。防己、滑石、薏苡仁、姜黄各15克，杏仁21克，半夏、蚕沙、赤小豆皮、海桐皮各10克，细辛3克。水8杯，煮取3杯，分3次温服，3剂。药后微汗出，身热肿痛均减，二便通畅，灰苔退，脉和缓，但心烦不寐，守上方去细辛，加山栀子10克清热除烦，3剂。三诊肿痛尽消，项舒，能起坐饮食，继进数剂而愈。
章虚谷指出：“湿土之气同类相招，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”伤于湿热者，脾胃多虚，运化失司，水湿内停，溢于四肢，则肢体浮肿，按之没指，此水也。宣痹汤应重用薏苡仁加苍白术以健脾化湿行水。
如患者叶某，男，38岁，福鼎南镇渔民。劳动时大汗口渴，饮冷水两碗而汗收。逾月余，渐觉胸脘痞闷，呕吐酸水数次，心烦不安，身体重痛，四肢浮肿。当地医院予止痛剂和利尿剂，只能暂时缓解，过后复发，每况愈下，病已旬余，于1979年5月3日转我院采用中医治疗。证见身体重痛，行动困难，四肢浮肿，按之没指，体温38.2~39℃，无汗，口渴饮少，腹微胀，大便5日未行，小便黄，舌淡胖，苔灰腻，脉濡革。此系湿蕴化热，脾胃不运，水湿内停，治宜清热化湿，健运中焦，利水消肿。宣痹汤去滑石、连翘加苍白术。防己、杏仁、赤小豆、海桐皮各15克，薏苡仁30克，白术60克，苍术40克，半夏、蚕沙、山栀子、姜黄各10克，水炖分4次服。药进3剂肿痛缓解，二便通畅，连服20余剂而愈。
湿热日久，每易胶结成痰，或素有痰饮之人，外感湿热而成痹，痰流经络，无处不到，胶滞湿热，沆瀣一气，狼狈为奸，难分难解。痰一日不去，则湿热难以解除，痹痛安能蠲也？此种情况，我每于宣痹汤中重加远志，以豁经络间之痰湿。
1978年4月，一痰饮宿疾病人，温某，男，42岁，浙江苍南农民。因生产繁忙，人感疲乏，自服红参炖冰糖后，气憋欲喘，骨节痹痛，身热，体温38.0~39.0℃，胸透：双肺纹理增粗。拟诊：①支气管炎；②风湿热。针注青链霉素，服小青龙汤、杏苏散等治疗十余日，未见好转，而邀余诊治。证见骨节痹痛，按之尤甚，气憋欲喘，卧蚕浮肿，身热无汗，不恶寒，欲厚衣，口干不欲饮，即饮亦嗜热水，纳少，心烦少寐，噩梦纷纭，大便不爽，小便黄，舌淡红，苔黄腻，脉浮滑。证属湿热蕴结，痰饮内扰，当以清热祛湿、化痰通络，宣痹汤去赤小豆加陈皮。药用防己、杏仁、半夏、海桐皮、滑石各15克，蚕沙、山栀子、陈皮、姜黄各10克，2剂。药后，咳嗽痰饮甚多，余证同前。因湿性黏腻，再加痰饮内扰，不能立即解除，原方再进3剂。三诊，仍咳出痰饮甚多，二便通畅，气息平稳，然痹痛未减，继原方去陈皮，加远志30克，因陈皮不能化经络之痰。药后痹痛减轻，守原方连服10余剂而安。
福鼎前岐张某，男，48岁，务农，经常出没于雨露之间，下肢曾跌伤，常每阵发疼痛，此次疼痛缓解后，即下田刈稻，次日寒战发热，体温39.0~39.8℃，两脚痹痛，不能行走。激素、安乃近等口服，仅可缓解一时。1982年5月7日延余诊治。见其面色晦暗，目眶紫黑，指甲、口唇微绀，两足痹痛拒按，青筋显露，肌肉略瘦，发热不恶寒，但欲厚衣被，无汗，口渴饮少，心烦少寐，大便数日未行，小便短赤，舌质紫，苔灰，脉沉涩。此属瘀血阻络，水湿侵袭，郁久化热，湿热瘀血蕴结之征。瘀血不去，经脉难通，湿热之邪亦难清化。因此，一方面自当清热化湿，另一方面还得活血行瘀。予宣痹汤去滑石，加桃仁。药用防己、杏仁、赤小豆、桃仁、薏苡仁各15克，半夏、姜黄、栀子、蚕沙各10克。二剂后身热痹痛减轻，二便通畅，继进药月余愈。
本例痹痛青筋显露，面色晦暗，目眶紫黑，舌紫，瘀血之征也。热痹挟瘀血者，一见于素有损伤史或脏腑失调，血行不畅患者；一见于久痹病人，湿热郁阻经络，而致气滞血瘀，所谓久病入络也。应用宣痹汤时应加上活血而不辛燥之品，如桃仁、牛膝、泽兰、鸡血藤、郁金等，使瘀去络通，则湿热之邪易化。
总之，中焦宣痹汤的临床运用，除了权衡湿热之轻重外，还应分清气、水、痰、瘀4种病理变化。