示后人以典型病案
《女科证治准绳》产后发热初探
《女科证治准绳》系明·王肯堂1607年编著，以《妇人大全良方》为蓝本，兼摘“薛注”而成，“栗摭繁富，而参验脉症，辨别异同，条理分明，俱有端委。故博而不杂，详而有要。于寒温攻补，无所偏立”（《四库全书总目》），是当初妇科的代表著作。产后发热是产后“三急”“三冲”“三病”之外的一个重要证候，上述“三三”每多兼见发热，《女科证治准绳·产后门》对之论述言简意赅，笔者在此略作探索，析其隐微，疏之以目，以就正于同道。
一、详病因于损滞两端
《女科证治准绳》曰：“初产之妇，好血已亏，污血或留”。产妇缘于临产出血、分娩用力等，耗损气血，以致冲任不足，“百节空虚”；因于产创，或调摄失宜，感受寒邪；致令气血凝滞，胞衣不出，恶露不行，污血内留。或“因产劳伤脏腑，血弱不得宣越，故令败血不散”，瘀血停滞，新血不生，则阴血更虚，可互为因果，呈恶性循环。
阴血暴虚，“阳随阴散，气血俱虚”，阳无所附，以致阳浮于外而发热。此阴阳不和也。冲任隶属于肝肾，冲任阴血之海亏虚，则肝肾亦不足，阴虚阳亢，故见发热。
“败血不散，入肺则热”，因肺主气，入肺则气机闭阻，营卫失调而发热。肝为阴尽阳生，寒热胜复之脏，体阴用阳，主藏血，性喜条达，为刚脏，其阳易亢，与少阳相表里。瘀血停滞，阻碍气机，或阴血亏虚，肝失濡养，疏泄失常，少阳枢机不利，故令寒热乍作。所谓“败血不散……大抵一阴闭，一阳即作寒热，阴胜故寒，阳胜故热”，“败血循经流入，闭诸阴则寒，闭诸阳则热，血气与卫气解则休，遇再会而复作”。
产后气血不足，正气亏虚，卫表不固，或瘀血阻滞，营卫不和，易感外邪，如“因起抹身，寒气客于经络”，而致发热。阴血不足，或败血内停，肝失柔润，疏泄失常，木来乘土，饮食稍有不慎，则中脘积滞，或与瘀血胶结，郁而发热，所谓“肝木侮脾土，饮食停滞而作。”《女科证治准绳》指出：“寒邪……饮食痰火，二者因虚而得”，“恶露未尽，瘀血入络，又感寒邪，身热如疟”，故凡外感、食积等总不离损滞两端。
二、别虚实从脉症中求
产后发热之因，在于损滞两端，损则为虚，滞则为实，何以别之，当从脉症中求。
（一）脉
1.虚：“或浮洪或沉细或无”，虽“洪大重按如无”，是气血两虚；“两尺浮大，按之微细，此因命门火衰，不能生脾土，脾土不能生诸脏而为患者。”
2.实：“脉紧而弦”，乃瘀血内阻，更伤寒邪；“左手弦大，微有寒邪，右手弦滑不匀，饮食痰火也”，“脉弦而洪数……此产后热入血室。”
（二）症
1.发热的时间：“热来复去，昼见夜伏，夜发昼止，不时而然，是无火也”；“热动复止，倏忽往来，时动时止，是无水也”。“潮热夜则恍惚谵语，发热夜甚，为瘀血所致。”
2.面色：“其面或青黄，或赤白，此虚寒假热之状”“面色黧黑”，命门火衰也。“面色青中隐黄……此肝木侮脾土。”
3.舌：“舌黑如炲，燥无津润”，乃“燥剂搏其血内，热而风生，血蓄。”实则或有瘀点瘀斑，夹食积则苔厚腻，虚则淡无华。
4.腹痛：“欲按其腹，以手护之”为虚，“腹按不胜手”“按之小腹急痛，知瘀血未尽也。”性质上，“时有刺痛者，败血也”；隐隐作痛者，乃虚也。
此外，恶露不行“狂言叫呼，奔走拿捉不住”为败血攻心。“大便不通，尤属气血虚弱。”“若肌热大渴引饮，目赤面红，此血虚发热。”“四肢发热，或形气倦怠，此元气未复，湿热乘之故耳。”可见，《女科证治准绳》除运用四诊八纲外，还寓“三审”之意，告人不可偏执一脉一症。“三审” 即先审少腹痛与不痛，以辨恶露之有无；次审大便通与不通，以验津液之盛衰；再审乳汁的行与不行，和饮食之多少，以查胃气之强弱。
三、论治疗在气血消补
1.益气养血：
气为血帅，血为气母，气血互生，产后多虚，损在气血，因此，《女科证治准绳》引丹溪云：“产后以大补气血为先，虽有杂症，以末治之”。曰：“产后虚烦发热，乃阳随阴散，气血俱虚，若恶寒发热，烦躁作渴，急用十全大补汤；若热愈甚，急加桂附；若作渴面赤，宜用当归补血汤。若误认为火症，投以凉剂，祸在反掌”矣。
冲任隶于阳明，补益之法，贵在健中助运，或“补土之母”，以求“胃气渐复”，则气生血化，故有用六君子汤而愈者，或八味丸而愈者。常常归地冬芍与参附姜桂，养阴血与补阳气，权衡并施。如十全大补汤、人参当归散、当归补血汤、八珍汤、当归黄芪汤、八味丸、知母汤等。乃景岳所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”《女科证治准绳》云：“产后发热，多属虚寒，惟干姜加入补血药中神效。” 以“干姜能入肺分，利肺气，又能入肝分，引众药生血”也（《傅青主女科》）。
再者，析其方多八珍汤合小柴胡汤化裁，如三之一汤、三合散、犀角饮子、柴胡四物汤、增损柴胡汤、加味逍遥散等，以养肝和血、疏利枢机，俾营卫调和，寒热即去也。
2.活血消瘀：
血之周流脉隧，赖于阳气推动，血得温则行，遇寒则凝。产妇可因阳气不足，而血行凝滞，俾营卫不和而发热，宜温阳行瘀，云：“败血不散，宜夺命丹”（附子15克，大黄、牡丹皮各30克，干漆7克），其中附子大辛大热之品，使血得温则行。另当归养血丸（当归、赤芍、牡丹皮、延胡索、肉桂）之肉桂意亦如斯。气血虚弱，脉隧失于濡润和推动，枯涩不行，亦致血瘀发热，则用当归散（当归、赤芍、川芎、茯苓各30克，白术15克）、玉露散（人参、茯苓、甘草各15克，川芎、桔梗、白芷各30克，当归8克，赤芍23克）、大调经散（大豆45克，茯神30克，琥珀3克），益气养血而瘀自行，热自消。瘀血化热，败血攻心者，即凉血散瘀，药用生地黄、牡丹皮、荷叶、生蒲黄等。
此外，由外感而致发热者，是本属气血不足，血行涩滞，营卫不调，故当益气和血，佐以祛风，攘外先安内也。《女科证治准绳》载：“一妇产后三日起早，况气血未定，遂感身热目暗如风状，即以清魂散二剂得微汗而愈。”清魂散以人参、甘草补气，川芎、泽兰养血和血，荆芥疏风散邪。若有食滞蕴热者，得健脾胃助运化，不得滥投攻伐，以产后气血亏损，多虚故也。如治一产妇“饮食后犯怒，恶寒发热，抽搐咬牙，难候其脉，视其面色青中隐黄，欲按其腹，以手护之，此肝木侮脾土，饮食停滞而作，用六君加木香一剂而安”。从中亦可悟出，肝强而热者，亦不得伐肝，以脾虚故也，当培土御木，刻刻固护胃气。
四、言临证宜通常达变
产后发热属气血两虚者，脉本细弱，或洪大按之无力，此其常也。但是，若经误用清凉，则寒遏于内，“阳被寒拒，出居肌表，外越则脱，不脱而又不能内迫则格斗”（《医碥》），脉可见浮洪搏指，“盖凉药所激也”，此为变也，不可被其迷惑。如“一妇产后，时发昏瞀，身热，汗多，眩晕，口渴，或时头痛，恶心，医用四物凉血之剂，病不减，又用小柴胡汤，病益甚。石山至，诊得脉浮洪搏指；汪曰：产后得是脉，又且汗多，而脉不为汗衰，法在不治，所幸者，不喘，不泄耳，其脉如是，盖凉药所激也，用人参三钱，黄芪二钱，甘草、当归各七分，白术、门冬各一钱，干姜、陈皮、黄芩各半钱，煎服五剂，脉敛而病渐安。”
产后发热，伴谵语狂言，渴欲饮冷水，多属瘀血化热，败血攻心之实证；四肢抽搐，牙关紧闭，每因热动肝风，但也有气血不足，脾胃虚弱，筋脉失养者。如一案“产后因沐浴，发热呕恶，渴欲饮冷水瓜果，谵语若狂，饮食不进，体素丰厚不受补，医用清凉，热增剧，诊得六脉浮大洪数，汪曰：产后暴损气血，孤阳外浮，内真寒而外假热，宜大补气血，与八珍汤加炮姜八分，热减大半，病人自以素不宜参芪，不肯再服，过一日复大热如火，复以前剂潜加参、芪、炮姜，连进二三服，热退身凉而愈”。
另外，还有“时虽仲夏当舍时从症”等，均告诫人们，临床务必通常达变。
五、示后人以典型病案
《女科证治准绳》于产后发热，其论甚简，盖示后人以典型病案，囊括其言所未言，以为准绳尔。上已录数例，兹再摘4例。
例一：气血两虚
“一产妇恶寒发热，余欲用八珍加炮姜治之，其家知医，以为风寒，用小柴胡汤，余曰：寒热不时，乃气血虚也。不信，仍服一剂，汗出不已，谵语不绝，烦热作渴，肢体抽搐，余用十全大补汤二剂益甚，脉洪大重按如无，仍以前方加附子四剂稍缓，再数剂而安。”
例二：衃蓄下焦
“一少妇初产四日，冷物伤脾胃，但觉身分不快；呕逆，饮食少思，心腹满闷，时或腹胁刺痛，晨恶寒，晚潮，夜则恍惚谵语，昼则抽搐，颇类风状，变异多端。诸医莫测，或作虚风，或云血凝实热，用甘温而行血，以寒凉退实热，如此半月不效。汪至，见医满座，亦踞缩，诊其脉弦而紧，遂令按之，小腹急痛，知瘀血未尽也，思患者大势恶露已下，未必还有瘀血，偶因寒凉所伤，瘀血停滞下焦，日久客于经络，所以变生诸症，须得大调经散倍琥珀，化诸恶血成水，其患方愈，遂合前药服之五日后，行恶水斗许，臭不可近，患人觉倦，病势渐减，然后以人参养营汤数十剂，月余如初。”
例三：热入血室
“滑伯仁治一产妇，恶露不行，脐腹痛，头疼，寒热，众皆以为感寒，温以姜附，益大热，手足抽搐，谵语，诊其脉弦而洪数，面赤目闭，语喃喃不可辨，舌黑如炲，目撺，燥无津润，胸腹按之不胜手，盖燥搏其血内，热而生风，血蓄为痛也。曰：此产后热入血室，因而生风，即先为清热降火，治风凉血，两服颇爽，继以琥珀、牛黄等稍解人事，后以张从正三和散行血破瘀，三四服，恶露大下如初时，产已十日矣，于是诸症悉平。”
例四：胃气不足，气血两虚
“大尹俞君之内，产后发热，哺热吐血便血，兼盗汗，小便频频，胸胁胀痛，肚腹痞闷，余曰：此诸脏虚损也，治当固本为善，自恃知医，用降火之剂，更加泻利，肠鸣，呕吐，不食，腹痛，足冷，始信余言，诊其脉或浮洪或沉细或无，其面或青黄或赤白，殊虚寒假热之状，时虽仲夏，当舍时从症，先用六君子汤加炮姜、肉桂，数剂胃气渐复，诸症渐退，更佐以十全大补汤半载而愈。”
总之，《女科证治准绳》载产后发热，虽然字页不多，细析详究，则奥旨隐藏，本文概括为以上5点。然笔者水平有限，其中至理，盖未能淋漓尽致，叩请同道指正。
注：凡引言未指出处，均出自《女科证治准绳》。责任编辑：李 英装帧设计：刘 丽责任校对：责任编辑：李 英装帧设计：刘 丽责任校对：林峰光
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