活血化瘀法临证刍议
活血化瘀法是以《黄帝内经》“逸者行之， 留者攻之”为依据的一种治疗瘀血证的方法，有疏通经络、去瘀生新、消肿散结、止痛止血等功效，用于血行不畅、瘀血阻滞所引起的各种疾病。
瘀血证的形成，有因外感六淫邪气入络者；有跌打损伤，出血留蓄所致者；亦有内脏机能失调而引起者，如肝气郁滞，使血行不畅；阳气不足，血行无力均可产生瘀血证。可见瘀血证类型种种，加之体质虚实之差别，所以治疗也有所不同，如散寒活血，用桂枝红花汤；泻热攻瘀，用桃仁承气汤；行气活血，用柴胡疏肝汤；益气活血，用补阳还五汤；温阳行血，用急救回阳汤等。
历代医家认为：“气血以流通为贵。” 血随气行， 也随气滞，故活血化瘀药常与理气药配伍，瘀得温则行，得寒则凝，所以活血化瘀药多偏温通。我在临床上以清代医家王清任之血府逐瘀汤作为活血化瘀法之主方加减应用。该方能通上达下，透表彻里，枢转气机，活诸经之血，行周身之瘀。如体质虚弱，不任消伐者，常配合大黄
虫丸以缓图，或佐以益气养血，相辅而行，消补并用。在辨证上以疼痛如刺，部位固定，面色黧黑，瘀点瘀斑，症结肿块，出血紫暗，或有血块，青筋显露，脉细涩等为适应证。风痹日久不愈，多有血瘀，据“血行风自灭”之论，投以本法，疏通血脉，风邪将随瘀去而除。关于活血化瘀法，文献报道颇多，兹不赘述，现将我运用本法治疗疑难病证偶拾摘记于下。
例一：关格（幽门不完全梗阻）
王某，女，47岁，1975年7月5日初诊。患者胃脘满胀，嗳气已2个多月，近数日食后饱胀不堪，逾时即吐出，吐出物为饭粒、酸水和黏液，吐后胃脘稍宽，经某医院X线钡餐透视，报告“幽门不完全梗阻”，动员手术治疗，病者因有顾虑，乃转我诊。查见脉沉涩，舌质紫暗，面色晦滞，肌肉消瘦，精神疲倦，语言低沉，大便秘，四五日或六七日一行，小便清，睡眠欠佳，头微晕眩，性情躁急。诊为瘀阻胃脘，通降受阻之关格证，拟用活血化瘀，降逆止呕以为治。
处方：葎草、半夏各30克，大黄、枳壳、柴胡、赤芍、川芎、牛膝各10克，当归、莱菔子各15克，桃仁9克，甘草5克，红花、姜汁各6克，蜂蜜60克，水煎，去渣，后入大黄稍煮，取药液兑入姜汁、蜂蜜，日3次夜1次分服。5剂。
7月11日复诊：药后大便2次，先硬后溏，有坠迫感，食入仍胀，呕吐稍减，酸水增多，面色紫晦如前，脉沉涩。病症稍减，再增大黄
虫丸化瘀，牡蛎、川连制酸。
处方：原方加大黄
虫丸10克，牡蛎15克，川黄连6克，4剂。
7月21日三诊：大便日行一次，排便通畅，脘胀、吐酸等症俱减，饮食增进，面色转佳，舌质略紫，脉细缓。拟原方去大黄以免攻伐太过，续服10剂。
8月2日四诊：大便正常，纳食增加，面色红润，肌肉渐丰满，舌色如常，脉和缓。今瘀血已除，胃气通降无阻，拟香砂六君子汤加减善后。
后经X线胃肠造影复查未见异常，随访8年无再发。
按：本例呕吐，便闭，下关上格，西医诊为“幽门不完全性梗阻”，中医辨证属瘀阻胃脘，肠胃升降失司所致，故以化瘀通幽为治。方中葎草行瘀消结，大黄、莱菔子、蜂蜜润下，半夏、姜汁降逆止呕，桃红、芎归活血化瘀，柴胡、枳壳旋转枢机，牛膝通利血脉，甘草和中，并协调诸药，合用则奏活血化瘀，通胃降逆之功，而收速效。
例二：历节风（类风湿关节炎）
范某，女，52岁，1978年9月9日初诊。患者全身关节疼痛已3年，某医院诊为“类风湿关节炎”。曾经中西药治疗略有好转，但停药后痛又增剧。今见全身关节肿痛，肩、肘、膝、指、趾等关节共有56个米粒至黄豆大小结节，四肢肌肉萎缩，行走艰难，手指活动不便，食欲减退，二便如常，舌淡边有齿印瘀斑，苔薄白，脉弦细。血常规检查：红细胞246万/立方毫米，血红蛋白10克/升，白细胞6600/立方毫米，中性粒细胞77%，淋巴细胞22%，大单核细胞1%，血沉55毫米/小时。证属气血两虚，瘀血阻滞，风湿乘虚侵入，邪气稽留与瘀血搏结为患，治拟补益气血、疏风祛湿、通痹行瘀为法，投补阳还五汤合血府逐瘀汤化裁。
处方：黄芪120克，当归60克，赤芍10克，桃仁、红花、地龙、桔梗、柴胡、甘草各15克，牛膝、枳壳、川芎、生姜各30克，狗婴1只，大枣30枚，红酒、白糖各120克。先将狗婴（初生12日内小狗）布包清水煎糜，取汁备用，另以清水4大碗文火煎药约成2大碗，去渣，合入狗汁、糖、酒再入文火煎成4大碗，分8份，日3次夜1次，2日服完。6剂。
9月20日复诊：据云服药3剂疼痛加剧，但服至5剂后痛减，关节肿大亦减大半，今步行较前方便，手能屈伸，紫斑稍退，脉缓，药已中病，再服10剂。
10月2日三诊：诸证悉减，继以十全大补汤善后。
按：本例因气血不足，卫气不固，致风寒湿二气侵入与瘀血痰湿凝结，闭阻经络，遍历关节，而成历节风。由于久病正虚，邪气深入，故方中重用黄芪益气祛风，桃红四物汤活血行瘀生新，四逆散调理气机，地龙通络搜邪，桔梗开上，牛膝达下，姜枣糖酒补益营卫，又以狗婴血肉有情之品温养经脉，补益气血，扶正祛邪，相继调理，竟得全功。
例三：腰痛（腰肌劳损）
李某，男，44岁，工人，1977年4月18日初诊。患者腰痛已3年，经某医院检查为“腰肌劳损”，曾服补肾中药未效，日趋严重。近腰痛剧烈，痛如针刺，但转侧自如，肾俞穴有压痛点。面色暗晦，唇甲色淡无华，食欲不振，睡眠欠佳，神惫肢软，二便正常，舌质黯淡，根部有紫斑，苔白腻，脉沉涩，诊为瘀血腰痛，以血府逐瘀汤加三七，老酒活血化瘀通利经脉调治。
处方：当归、生地黄各15克，赤芍、红花、桃仁、川芎、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳各10克，甘草、三七各6克，老酒一杯（冲），水煎。3剂。
4月21日复诊：经服上药，疼痛从腰部蔓延至背、臀、大腿等处，此所谓“药不暝眩，厥疾不廖”也。续原方再进7剂。
4月26日三诊：疼痛减轻，面色暗晦减退，精神较振，但脉细涩。此瘀血未尽，营卫已亏，拟原方减少化瘀药，增强养血之功以治。
处方：当归18克，川芎、赤芍各12克，熟地黄30克，红花3克，桃仁、枳壳各6克，牛膝、桔梗、柴胡各9克，甘草10克，老酒一杯（冲），白糖60克，水煎。10剂。
药后，诸症悉除，身体健康如常，随访经年未发。
按：腰为肾之府，腰部疼痛固多责诸肾虚，但其痛隐隐，酸痛并作，劳累尤甚，伴有耳鸣头晕，精神不振，舌淡白胖，或嫩红少苔，脉沉细，与瘀血腰痛状若针刺，伴有面色晦暗，舌暗或有斑点脉涩不同，一虚一实，不容混淆，否则犯虚虚实实之戒。瘀血证服活血化瘀药后，往往瘀动欲出与正气相搏，疼痛加重，此乃佳象，切勿遽然改弦易辙，俾前功尽弃。本例是最好的说明。
例四：胃脘痛（神经官能症）
蒋某，男，42岁，1978年2月26日初诊。自诉胃脘痛两年余，痛时向周身扩散，或头、或胸胁、或肩背、时作时止，一日数发，发病至今无间断，痛苦难言。几经医院检查，均未发现器质性疾病，先后服中药300余剂，症不消除，面色黧黑，精神萎靡，肤色枯槁，食欲不振，二便正常，睡眠欠佳，口不渴，舌淡嫩边紫暗，苔薄白，脉弱涩，诊为瘀血内积，经脉阻滞，不通则痛，治拟血府逐瘀汤活血行瘀、通利经脉。
处方：当归、川芎、赤芍、桃仁、牛膝各10克，生地黄15克，红花、桔梗、柴胡、甘草各6克，水煎。3剂。
2月29日复诊：身痛稍减，余症如前，以原方加大黄
虫丸6克，增强化瘀之力，连服10剂。
3月10日三诊：药后下褐色极臭大便数次，痛瘥大半，胃脘自觉宽舒，食欲增进，面色皮肤稍泽，舌质紫斑渐退，但脉尚微弱。知瘀血去而未尽，正气较虚，拟原方去大黄
虫丸加太子参、黄芪各15克。10剂。
3月21日四诊：面色日趋红润，舌根部紫斑全退，精神好转，睡眠亦佳，胃脘和全身疼痛均除，乃以八珍汤善后。
按：本例系气滞血涩，久病入络，瘀血作祟为患。瘀血不去则新血不生，气血日衰，不克荣华于色，则面色黧黑，肤发枯槁；心失血养，神气不充，则精神萎靡，睡眠欠佳；脾胃运化失常，遂见食欲不振。治当活血行瘀，通利脉络，以生新血，且“气为血帅”，气行则血行，故佐以理气，用血府逐瘀汤加减，再加大黄
虫丸，消瘀血而使之有所出。竟然药后便下褐色极臭之物，而衃血得去，气机调畅，中焦健运，痛消食增，气血从所而生化无穷，百骸得养，荣华于色，诸恙消除。
例五：右胁痞块（肝肿大）
黄某，男，36岁，干部，1965年4月5日初诊。患者去春即感劳累后胁痛，又被杉木撞伤，渐增纳差，身重，肢乏，头眩，胸胁痞闷，就诊于某医院。体检：肝右肋下5厘米，质地中等，脾未触及，余无特殊，血常规检查：血红蛋白119克/升，红细胞405万/立方毫米，白细胞6200/立方毫米。肝功能检查：锌浊5单位，射浊3单位，射絮（-） ，脑絮（-）， GPT40单位。转余诊时，症见右胁时时刺痛，拒按，脘腹胀闷，食纳不振，大便时溏时秘，小便清长，口干不欲饮，头时眩胀，精神抑郁易怒，面色晦暗，舌淡边有紫色斑点，苔白厚腻，脉弦大，诊为肝气郁结，瘀血凝滞，拟用疏肝理气、活血化瘀调治。
处方：丹参、炮穿山甲各15克，三七3克，桃仁、赤芍、柴胡、香附、枳壳、青皮、川芎各10克，红花、大黄
虫丸各6克，水煎，空腹温服。3剂。
4月7日复诊：右胁痛感增加，大便不畅，量少，此瘀浊欲行未能，拟原方加大黄15克以推陈致新，嘱服5剂。
4月11日三诊：连续服药，便下黏液秽浊较多，胁痛稍减，但舌质瘀斑未退，脉弦。恐攻下太过，有伤正气，拟原方减去大黄，增大黄
虫丸为10克，继服10剂。
4月30日四诊：大便每日一次，量多，黏液秽浊减少，脘腹渐宽，胁痛大减，舌边紫斑亦退，脉弦。但胁下痞块尚未消尽，乃拟疏肝和营，软坚消肿为治，予逍遥散加味。
处方：当归、丹参、白芍各15克，茯苓、白术、柴胡各10克，蒲公英、炮穿山甲、牡蛎各30克，薄荷、煨姜各6克，水煎。
5月30日五诊：上方出入共服30剂，肝肿消退，胁痛、脘胀均除，食纳增进，面色红润，舌淡红，脉缓和，继以归脾汤合逍遥散调理善后。
按：本例证属中医“癥积”范围，致病之初，因胁部受击，厥阴经脉瘀滞，如《黄帝内经》所说“有所堕坠，恶血留内”，乃渐积成癥。始用柴胡疏肝散加活血之品疏肝理气、行瘀破结，药后瘀动痛增，次诊加大黄推陈致新，导下瘀浊，三诊加重大黄
虫丸缓消积块，以攻为补，诸证递减，又以逍遥散伍软坚散结之品，建续服用，而获痊愈。
总之，活血化瘀法在临床运用十分广泛，关键在于抓住瘀血证的特征，分清寒热虚实，配合寒温补泻，斟酌峻攻缓图之策。