绞窄性膈疝治验一则
赖某，男，42岁，农民，福鼎籍，住院号 21301。
患者以反复上腹闷痛8个月，暴发绞痛2天为主诉，于1983年10月20日入院。诉于入院前8个月，不明原因出现上腹部间歇性闷痛不适，胸闷恶心，食欲欠佳。入院前2天吃“酸臭饭”后，下田耕地，俯屈操作，过3~4小时，暴发上腹部剧烈绞痛，而后弥漫全腹，宛如刀剔，辗转反侧，坐立不安，呼号不停，放射至右肩胛，伴呕吐3次，为胃内容物，即送入县医院急诊，X线摄片提示：“正位片见右肺底部类半圆形阴影，突向肺野，上缘锐利；侧位片见右膈面有一7cm×9cm圆形阴影，突向肺野基底部位膈下。”透视见“右膈运动受限，平卧位阴影形态及位置无改变，两膈下未见游离气体，腹内肠管明显胀气，未见液平面”。意见“右膈膨出性质不能肯定”。经科室会诊，拟“膈疝嵌闭”，须行胸外科手术。缘该院条件所限，未经特殊处理，更因病家经济困难，不能远送，而转入我院，要求中医治疗。病者两日来未排气排便，伴有发热（体温39~40℃），无汗，呼吸急促，口唇发绀，端坐不能平卧，小溲短赤，否认畏冷、呕血、黑便等。既往无胆囊炎、胆石症、溃疡病、外伤、手术史等。有烟酒嗜好。家族史无特殊。体检：体温39℃，呼吸40次/分，脉搏90次/分，血压110/90毫米汞柱，神志清楚，急性病容，表情痛楚，端坐体位，巩膜黄染，呼吸急促，口周发绀，右胸叩诊浊鼓音，听诊呼吸音减弱，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心浊音界无异常，心率90次/分，节律正常，心音强，未闻及杂音和病理性第三心音，腹肌紧张，压痛反跳痛，未见肠型及蠕动波，3分钟未闻及肠鸣音。叩诊无移动性浊音，肝浊音区缩小，肝脾扪诊不满意。化验：血红蛋白（Hb）10克/升，白细胞（WBC）2100/立方毫米，白细胞分类（DC）：中性粒细胞（N）87%，嗜酸性粒细胞（E）1%，淋巴细胞（L）12%，X线透视：“右肺野纵隔旁见边缘模糊阴影，右膈面模糊上升。左肺及心脏阴性。腹腔中等量郁气。”病例讨论认为：属绞窄性先天性右侧摩甘尼孔膈疝，病情危重，按西医则急需行胸外科手术。
余诊视后曰：“望其面色暗黄，舌偏红苔腐腻；闻其声高气粗，口气臭秽，气短息促；切其脉候弦紧，按之‘从心下至少腹硬满而痛不可近’，且大便二日未行，小溲短赤。忆仲景《伤寒论》138条、141条所云……此乃水热互结之大结胸证，当用大陷胸汤，峻下泻热，逐水破结。”主张可以中医保守治疗。遂拟：大黄（后入）、芒硝（冲）、葶苈、杏仁、川厚朴各10克，甘遂2克（研冲），水煎服，一剂后感觉稍舒，腹部可闻及肠鸣音，乃药中病机，更进一剂，肠鸣矢气，得快利，大便6次，小便9次，量多臭秽，痛减大半，少腹硬满即解，身热减退（体温37.6℃），腐苔转退，脉弦缓，余心下硬满痛，拒按，继以小陷胸汤合枳术汤化裁：川黄连6克，瓜蒌、半夏各15克，枳实、白术、薤白各30克，4剂后体温正常，心下硬痛渐消，可胜重按，食欲增加，二便自调，睡眠尚可，巩膜黄染渐退，再守上方加枳实、白术至60克，神曲10克，麦芽30克，12剂而安。
讨论
1.膈疝是指腹腔脏器（胃、结肠、大网膜、小肠、肝、脾、胆等）穿入膈肌进入胸腔。按病因可分为先天性和后天性。先天性膈疝是胚胎期发育缺陷所致；后天性膈疝是外伤或食管裂孔组织松弛引起。绞窄性膈疝乃于膈疝基础上发生胃肠道绞窄性梗阻。本例发生于右侧摩甘尼孔（即胸骨旁孔），疝入的大多为大网膜、肝、胆，以及胃肠等，所以X线下见半圆形膨出，有胃肠梗阻的表现，胆囊或胆管嵌闭则病痛放射至右肩胛及黄疸等，右肺受压故见气急、紫绀等。
2.祖国医学认为，大结胸证的形成，乃因宿有水饮留滞，邪热内陷，水热互结而成。其表现如《伤寒论》138条曰：“膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬”，141条曰：“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近”，概括了绞窄性膈疝的主要症状和体征，素有水饮之人，可表现为胸闷恶心，食欲欠佳，脘腹痞满，甚至气短心悸等，而先天性膈疝病人往往也有这些表现。因此，笔者认为，绞窄性膈疝属于中医大结胸证的一种类型，值得进一步探索。
3.大结胸证，水热互结，或夹杂宿食胶滞，阻遏气机，不通则痛，有暴绝之危。逐水破结，通下导滞，迫在眉睫。虽硝、黄有将军之性，亦恐太缓，更须甘遂，暴破之猛士，方能胜任，故张锡纯曰：“大黄、芒硝力猛，开痰消热，但难奏效于顷刻，少佐甘遂，其性攻决迅速异常，三者合方，立能肃清其空旷之府，使毫无障碍，乃霹雳之手段也。”《黄帝内经》曰：“大毒治病，十去其六”“中病即止”，因此，《伤寒论》用大陷胸汤时告诫：“得快利，止后服。”饮之与痰同源异态，仅稀稠之分，饮家每夹有痰，饮可速去，痰宜缓图，所以，“止后服”后，就以小陷胸汤辛开苦降，化痰消结，或有水饮夹食滞者，遵《金匮要略》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”，以健脾消食，助运利水，行气散结，此乃笔者治疗大结胸证的一般过程。本例系水饮食滞与邪热互结而成，故先投大陷胸汤加味以速决，继以小陷胸汤合枳术汤化裁善后。
4.关于结胸症的病因，《伤寒论》所说系由表证误下所致，而临床不因误下而成者，有之；或先无外感即发者，亦有之。因此不必拘泥，但见其脉症，有是证则用是药。如绞窄性膈疝可因体位的变化而发，或外伤而成，许多能使腹腔内压升高的因素均可导致。
总之，根据《伤寒论》结胸证理、法、方、药，分析治疗绞窄性膈疝，不管在国内或国外，均为少见，有待进一步深入探讨。