急黄辨治纪实三则
急黄之证，发病急骤，来势重笃，症情变化复杂，发展迅速，治疗十分棘手。既有中焦脾胃、肝胆之病变，又有上焦心神之损伤，还可能生风动血等，但千头万绪，总不离乎脾胃湿热熏蒸肝胆之机要。论治亦应抓住这一症结所在，方能切中肯綮，即可迎刃而解，此谓“并力捣其中坚，使离散无所统，而众悉溃”也。遵循此规律，余曾治多例急黄，取得良效，兹札记三则。
例一：
蔡某，男，32岁，农民，福鼎沙埕人。1964年5月28日12时前来急诊。
患者脾胃素弱，10日前冒雨耕作，后即倦怠身重，脘闷腹胀不能食。继之口鼻出血，发黄发斑，尿赤便秘，医予冬地等水煎冲服石硫黄（一方2.4克，一方1.8克），不但无效，反而遍身紫斑，神昏谵语。闻其呼出之气，“烂苹果味”很浓，更见深度黄疸，汗出而黏，齿燥唇焦，舌卷色绛，苔黑褐色，腹胀按之坚实，肝于肋下8厘米，脾未扪及，脉洪滑数，四肢厥冷，体温37.8℃。血常规检查：红细胞330万/立方毫米，血红蛋白8.5克，白细胞13000/立方毫米，中性粒细胞76%，淋巴细胞24%，尿胆原1∶40， 尿胆素（+） 。此乃湿热化燥，入营动血，扰乱心神，治宜沃焦润涸，凉血清肝，泻火解毒。拟生地黄、鲜茅根各30克，牡丹皮、赤芍药、栀子各9克，茵陈蒿60克，玄参15克，大黄12克，紫雪丹（冲）、羚羊角（磨米泔水冲）各1.5克。
5月29日复诊：药后下黑便约1500毫升，极臭，腹胀痛稍减，衄血、出汗减少，余症如故，为热毒下行，邪势稍挫，更进原方去大黄加银花15克以解毒。
5月30日三诊：排黑色粪便约800毫升，尿量增多色黄，昏谵减轻，厥回汗止，黄疸转淡，紫斑渐化，舌卷囊缩消失，知饥索食，脉弦滑，舌红苔黄，方用甘露饮加减，以清热利湿解毒，养阴凉血醒神。生地黄30克，玄参、鲜石斛各12克，茵陈蒿、枇杷叶各9克，黄芩6克，枳壳、甘草各3克，鲜茅根18克（米泔水洗），板蓝根、金银花各15克，紫雪丹1.5克（冲）。并饮鲜荸荠汁调葡萄糖粉。
6月1日四诊：大便一次约300毫升，神清，肝大5厘米，遍身皮屑剥落，瘙痒，唇齿回润，小便黄而长，舌红苔中尖白，舌根仍黄，脉弦微滑，体温37℃。守上方去紫雪丹、生地黄，增银花至24克。
6月2日五诊：诸症减轻，守上方5剂。
6月7日六诊：上午10时，恶寒发热（体温38.5℃），寒轻热重，肤色浅黄，紫斑全消，时呕逆，口不渴，足胫水肿，按之凹陷，大便正常，小便淡黄，舌微红，苔中尖部白，舌根黄，脉浮弦。此系实火已挫，内邪外达之佳兆，予逍遥散合温胆汤化裁，一方面疏导余邪外出，另一方面健脾祛湿和胃。竹茹、茯苓各9克，薏苡仁、淮山药各18克，柴胡、黄芩、枳壳、橘络、茵陈蒿各4.5克，白芍6克，薄荷、甘草各1.5克。
6月8日七诊：全身微汗，寒热渐退，体温37.6℃，呕逆消失，二便正常，舌苔未退，脉仍弦。拟茯苓、竹茹、大腹皮（酒洗）、车前、莲子、茵陈蒿各9克，淮山药24克，薏苡仁18克，枳壳、柴胡、佩兰、新会陈皮、苍术、酒苓各1.5克。
6月12日八诊：上午10时，复寒热，体温37.6℃，额有微汗，肿胀全消，口不干渴，脘闷肢倦，食欲不振，二便正常，舌淡红，苔中尖部厚白，舌根黄，脉浮弦。此乃余湿夹浊留伏膜原之征，宜予开达，用达原饮加沙参。沙参15克，槟榔4.5克，厚朴、酒茯苓、白芍各9克，知母6克，煨草果、甘草各2.5克。
6月14日九诊：服前方2剂，热退（体温36℃），胃纳大增，肝脾均未触及，舌微红，苔薄白而润，脉和缓。化验：白细胞6800/立方毫米，红细胞332万/立方毫米，血红蛋白9.5克/升，尿胆原1∶20， 尿胆素弱阳性。取四君子汤合逍遥散加减补脾柔肝。党参、当归、白芍、白术、茯苓各9克，柴胡、橘络各3克，淮山18克，炙甘草4.5克，共服十数剂以善后。
按：本病缘由湿热为患，滋润、辛温之品当为禁忌，前医误投冬地以恋湿，硫黄之助热，以致湿热化燥，火焰燎原，内动营血，上扰心神，中灼阳明，下燥肾液，是时当宜苦寒通泻六腑，导邪外出，折其火势；咸寒清营凉血，固护肾液，以保生机，这是治疗的第一阶段。第二阶段，从三诊开始，火势渐退，湿象渐显，故投甘露饮清热利湿，养阴生津。六诊时忽寒热，以二便正常，知非里热复炽，脉浮弦乃示余邪外越；肢肿系阳明客气虽去，而太阴本虚未复，用温胆合逍遥，使三焦疏利，脾旺胀消，为第三阶段。九诊时，表现为余邪夹浊，留伏膜原之征，复寒热往返等，真是剥蕉抽茧，层出不穷。故健脾疏肝，无济于事，必须开达膜原，用达原饮加沙参，方中病机，诸恙乃失，这是第四阶段。4个阶段反映了湿热病变证的治疗概要。即遵循卫气营血和三焦辨证论治的规律。
例二：
刘某，男，39岁，福鼎沙埕渔民。1975年10月13日就诊。
患者诉于20天前，因纳呆、疲乏、尿黄，赴某医院就诊，查黄疸指数12单位，GPT200单位，诊为“急性黄疸型肝炎” 而住院。以“维丙肝、肝泰乐、能量合剂、维生素类”，并配合中药（具体不详）治疗，病情日趋恶化，出现腹水，进而昏迷。拟“急性黄色肝萎缩”，转入我院。体检：体温37℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，深度昏迷，皮肤、巩膜黄染，舌苔腻浊而黑，脉弦数。心肺（-），腹部膨隆，有移动性浊音，肝上界于右第六肋间，下界在右季肋上1.5厘米。肝功能检查：黄疸指数80单位，凡登白双相阳性，总蛋白7.5g%，白蛋白3.5g%，球蛋白4g%，TTT25单位，TFT（+++）， ZnTT27单位，CFT（+++），GPT372单位。此为湿毒弥漫，三焦郁闭，肝胆失疏，水液不行所致。急投茵陈蒿汤合栀子柏皮汤化裁：茵陈蒿60克，大黄18克，栀子、黄柏各6克；水煎分2次服，日2剂。
10月14日复诊，药后连续下大便3次，约一痰盂，色黑状如糊，尿量增多，如皂角汁状，腹部稍软，神志略清，口干索饮，药既中病机，仍循前法，乘胜进军。
10月16日三诊，又下大便2次，色状同前，黄疸减退，已省人事，腹水减退。此后每日一诊，俱按前方不变。
10月23日诊，腹水已消大半，能自行坐卧，日大便2次，其色尚黑，此湿热之毒大势已去，余毒犹存也，遵祛邪务尽之旨，将原方递减一半，日服1剂。
11月3日诊，黄疸基本消退，大便由黑转黄，小便清长，精神食欲尚佳，至此之际，邪势已去八九，正是恢复阶段，不可过投苦寒，恐伤脾胃，便将原方再减半量，加入银花、蒲公英、丹参、白芍、泽泻、茯苓、甘草等清热解毒，和血扶脾。最后以丹栀逍遥散加茵陈蒿收功。1979年1月10日查肝功能：黄疸指数4单位，凡登白试验（-），GPT76单位，TTT2单位，ZnTT4单位，TFT（+）。同年7月超声检查，肝脏大小正常，能出海捕鱼，随访至1984年，一切良好。
按：湿毒之邪，壅结脾胃，熏蒸肝胆，其证为实，治之之道，当务祛邪，祛邪之道，必使邪有出路。本案用茵陈蒿清热利湿，栀子清泻三焦之火，黄柏清利下焦之火，三者合用，使湿热之邪从小便而出；重用大黄禀将军之性，荡涤肠胃，使瘀热由大便而解。如此峻攻之剂，尚需守方20余剂，直至粪色转黄，邪毒尽退为止，否则，不免有余焰复燃之虞。诚可谓，祛邪务尽，邪去正安也。
例三：
林某，女，27岁，1964年8月22日就诊。
患者右上腹部剧痛伴恶寒发热1周，呕血黑便3天为主诉入院。体检：体温39℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压126/70毫米汞柱，皮肤、巩膜深黄，额汗淋漓，精神倦怠，瞳孔对光反射比较迟钝，右上腹可扪及鸡蛋大肿物，压痛明显。化验：白细胞8830/立方毫米，中性粒细胞71%，淋巴细胞27%，嗜酸性粒细胞2%，红细胞123万/立方毫米，血红蛋白2.5克/升，尿胆红素阳性，尿胆原1∶40，尿胆素阳性，西医诊断坏疽性胆囊炎，以联合应用抗生素、纠正水电解质紊乱、升压等处理2周，病情日趋恶化，体温39℃，白细胞11450/立方毫米，红细胞104万/立方毫米，血红蛋白1.8克/升，建议外科手术治疗，病家不同意，遂于1964年8月22日转中医治疗，察其面色苍黄，神疲肌瘦，额汗淋漓，身热（体温39℃）灼手，脘腹胀满，右胁肿痛拒按，口干苦而不思饮，气息低微短促，小便短赤，大便三日未行，舌淡苔黄浊而燥，脉弦细数。此肝胆湿热极盛，气阴之伤亦重，正虚邪实，法当宽猛相济，养正祛邪相兼。处方：生黄芪、茵陈蒿各15克，川厚朴、枳壳、大黄、郁金、炒栀子、黄芩、木香各9克，川黄连、柴胡各3克，连翘、芒硝（冲）各18克，蒲公英30克，西洋参（另炖）6克。水煎分3次温服。又以蒲公英60克炒白烧酒敷胆囊区。并配合针刺丘墟、蠡汫、阳辅、日月、中脘（俱用泻法） 。
8月23日诊，昨晚11时许下黑褐色硬粪块12枚，后下咖啡色溏粪少许，腹部略松，小便色黄稍长，脉弦细，余如故。乃腑气虽通，浊垢未尽，原方减芒硝、蒲公英各半量，外敷、针灸同前。
药后复下咖啡色溏粪2次，量多极臭，腹胀及右胁肿痛渐消，体温37.2℃，脉弦细。邪势大退，药宜减量。西洋参、炒栀子各6克，生黄芪12克，川厚朴、枳壳、条芩、大黄、广木香、芒硝各4.5克，茵陈蒿、蒲公英、连翘各9克，柴胡、郁金各2.5克。外敷、针灸同前。
8月26日又见寒热（体温39℃），口干苦微渴，腹不满，胁肿痛略减，浊苔已退，舌微红无津，脉弦数，精神尚好，是正气抗邪，余邪外达之象，拟滋润清解法。生地24克，玄参、茅根、金银花各15克，茵陈蒿、枇杷叶、条芩、竹茹、蒲公英各9克，鲜石斛12克，枳壳、甘草、柴胡各4.5克。
8月30日诊，前方服4剂，诸症全消，体温正常，唯尚觉疲乏，而以当归补血汤合四逆散加石斛等收功。9月6日痊愈出院，随访3个月未见复发。
按：本例系湿热内蕴脾胃，熏蒸肝胆，阴伤气微之急黄，邪实不可峻补，正虚不耐纯攻，贵在斡旋于攻补之间，所以，方中既有清热化湿、荡涤阳明之茵陈蒿汤、大承气汤等，也有益气生津之西洋参、黄芪，寓补于攻，俾祛邪而不伤正，补虚而不碍邪。药后邪实大势已去，则以刚柔相济之甘露饮，一面搜剔余邪，一面恢复胃气，此“追穷寇”也。是时若单纯补益脾胃，余焰可能复炽，因“炉烟虽熄，灰中有火也”；若只顾攻邪，则正气不支，乃索金于乞丐，垂楚日加，徒毕其身而已。故治病关键在于权衡正邪消长状态。