第三章 消毒铺单
临床案例
患者，男，40岁，转移性右下腹痛伴恶心、呕吐6 h，诊断为急性阑尾炎，准备经麦氏切口行阑尾切除术。患者进入手术室前已进行脐部清洁，现已麻醉，平卧于手术台上。
【目的】
（1）手术区域消毒的目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌，防止其进入创口内，是无菌操作的一个重要环节。
（2）手术区铺单的目的是遮盖手术区外躯体的其他部位，显露手术切口所必需的皮肤区，使手术区域成为无菌环境，以避免或尽量减少术中感染。
【适应证】
患者拟作手术的部位有大量细菌，是引起伤口感染的主要原因。因此，凡是准备接受手术者均需要进行手术区域的消毒。
【操作前准备】
1.患者准备
（1）择期手术患者在病情允许前提下，可于手术前一天晚上洗澡，用肥皂温水洗净皮肤，尤其是即将进行手术的区域必须洗净。
（2）剔除拟行手术区域的毛发，对手术区域进行酒精消毒，并加以保护。如皮肤上留有油垢或油脂，应先用乙醚、汽油洗净后，再由清水冲洗干净。
（3）拟行颅脑手术的患者应剃除部分或全部头发，并用75%酒精涂擦，然后可用无菌巾包裹。
（4）骨科手术，如拟行手术区域无皮肤破损，术前可不需要备皮，如毛发很长，可于术前当天备皮。
（5）如施行儿科手术，除头部手术外不需要备皮。
（6）择期手术患者，若皮肤切口及周围出现红疹、毛囊炎、小疖肿等炎症，应延期手术，以免造成切口感染。
2.操作者准备
（1）消毒者剪短指甲、去除饰品，更换刷手衣，戴帽子、口罩。
（2）消毒者进行手及手臂消毒。
（3）铺单时需要两人操作，另一位为传递消毒衣巾和配合有关操作的器械护士。
（4）操作者要了解手术方案和切口设计。
3.物品准备 手术台、消毒剂、消毒碗或弯盘、适量消毒棉球或纱布、卵圆钳2把、小单4块、中单2条、剖腹单1条、薄膜手术巾1块、巾钳4把。
【操作步骤】
1.确定消毒范围 手术区皮肤的消毒，其范围应包括手术切口周围15 cm左右的区域，这样既有利于手术切口的延长，又有利于避免手术中布巾移动时造成伤口的污染。
（1）头部手术皮肤消毒范围：包括前额及颈后皮肤（图3-1）。
（2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。
（3）颈部手术皮肤消毒范围：下唇至乳头部，两侧至斜方肌前缘及腋前线（图3-2）。
（4）锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上1/3处和乳头上缘，两侧过腋中线。
（5）胸部手术皮肤消毒范围：上过肩部，下过脐，前后过正中线（图3-3）。
图3-1 头部手术皮肤消毒范围
图3-2 颈部手术皮肤消毒范围
（6）乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周围消毒。
（7）上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线（图3-4）。
（8）下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1/3，两侧至腋中线。
（9）腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线（图3-5）。
（10）颈椎手术皮肤消毒范围：上至颅顶，下至两腋窝连线。
（11）胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。
（12）腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。
（13）肾脏手术皮肤消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟（图3-6）。
图3-3 胸部手术皮肤消毒范围
图3-4 上腹部手术皮肤消毒范围
图3-5 腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围
（14）会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合部，外阴部，肛周，臀部及大腿上1/3内侧（图3-7）。(https://www.daowen.com)
（15）四肢手术皮肤消毒范围：以手术部位为中心，向其上、下、前、后各区扩延，上下应过一个关节（图3-8）。
2.消毒方法
（1）一般消毒由第一助手在刷手完毕后进行操作，消毒者在手臂消毒后（不戴手套），站在患者右侧，右手持卵圆钳，左手端托弯盘，消毒敷料置于弯盘内（图3-9）。
（2）消毒顺序要从清洁区向相对不洁区消毒。清洁切口从手术野中心向周围消毒；感染伤口或肛门、会阴部从手术区外向感染伤口或肛门、会阴部消毒。
（3）消毒方式一般从内至外呈环形旋转消毒，或从上至下呈平行叠瓦状消毒。两次消毒应有1/3左右的区域重叠，避免留下空白区。
图3-6 肾脏手术皮肤消毒范围
图3-7 会阴部手术皮肤消毒范围
图3-8 四肢手术皮肤消毒范围
图3-9 消毒
3.铺单方法 患者手术区皮肤消毒完毕，开始铺无菌巾。铺无菌巾的目的在于遮盖手术区以外的其他部位，以减少手术中的污染。器械护士将4块小单，按1/4折叠后逐一递给铺单者。铺单顺序为：切口下方、对侧、切口上方，最后铺同侧。器械护士协助第一助手铺中单，铺大单时洞口对准手术区，大单头部的标记应位于手术切口的上方。大单头端应该盖住麻醉架，两侧和尾端应下垂超过手术台边30 cm（图3-10至图3-13）。
图3-10 递单
图3-11 铺单
图3-12 固定小单
图3-13 小单固定完毕
【注意事项】
（1）面部、口唇和会阴部黏膜、阴囊等处，不能耐受碘酊的刺激，宜用刺激性小的消毒液来代替。
（2）涂擦各种消毒剂时，应稍用力，以便增加消毒剂渗透力。涂擦消毒剂后，均须稍等片刻，使药物向皮肤深层渗透，以发挥其灭菌效果。
（3）若患者对某一种消毒剂过敏时，应更换另一种消毒剂。碘酊应用酒精擦干净。这样既有利于发挥碘酊的灭菌效果，又避免其对皮肤的刺激作用。
（4）消毒时，要避免来回反复涂擦。
（5）已接触消毒范围边缘或污染部位的消毒纱布，不能再返擦清洁处。
（6）消毒范围要包括手术切口周围15 cm的区域，如有延长切口的可能，则应扩大消毒范围。
（7）消毒腹部皮肤时，先在脐窝中滴数滴消毒剂，待皮肤消毒完毕后再擦净。
（8）消毒棉球或纱布勿蘸过多消毒剂，以免流散到其他地方而烧伤皮肤。脱碘必须干净。
（9）消毒者双手勿与患者皮肤或其他未消毒物品接触，消毒用钳不可放回手术器械桌。
（10）铺单者与器械护士的手不能相碰，手术单应在距皮肤10 cm以上高度放下，且放下的手术单不能移动，若手术巾的位置不正确，只能由手术区向外移动，而不能由外向内移动。如果手术单铺的位置靠外，则需要用新手术单重新铺巾。
（11）小单的反折部靠近皮肤。
（12）铺单时双手只能接触手术单的边角部。
（13）布单一旦铺下后，就不许再移动，用巾钳夹住交角。如位置确需调整，只能由内向外移，而不能由外向内移，否则应取走该单并重新取单铺上。
（14）剖腹单应盖过麻醉架，两侧和尾端应下垂超过手术床台边30 cm。
（15）若布单一旦被浸湿，则失去消毒隔离作用，应加盖无菌巾。
（16）无菌巾、无菌单不可与周围的人与物品接触。一旦污染应立即更换。
（17）固定最外一层无菌单或固定吸引器、电刀线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳等固定。
评分标准
续表
（齐鲁医药学院 苏丽）
（新泰市人民医院 高传强）
（桓台县人民医院 母长剑）