清创缝合术
临床案例
患者，男，48岁，建筑工人，4 h前因施工不慎被锐器划伤右侧手臂，伴出血疼痛，遂来我院就诊，急诊收入院。
【目的】
采用规范的清创方法，对新鲜的开放性损伤进行伤口清理，并修复重要组织，使开放的被污染的伤口变为清洁伤口，防控感染，以利于伤口一期愈合。
【适应证】
（1）伤后6～8 h或者6 h以内的新鲜伤口。
（2）无污染或污染较轻的伤口且不超过24 h。
（3）对于头面部伤口，由于血供丰富，一般在伤后24～48 h进行清创，也争取清创后一期缝合。
【禁忌证】
（1）污染严重的伤口或受伤超过24 h。
（2）有活动性出血、休克、昏迷的患者，应先采取抢救措施，待病情稳定后适时进行清创。
【操作前准备】
1.患者准备
（1）病情评估：如有颅脑损伤或胸、腹严重损伤，或已有轻微休克迹象者，需及时采取综合治疗措施，如有活动性出血，应先行止血。
（2）影像学检查：行X线检查，了解患者是否存在骨折及骨折的部位和类型。
（3）控制感染：早期、合理应用抗生素，注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。
（4）术前沟通：与患者及其家属沟通，做好解释工作，告知操作目的及注意事项，取得患者配合，并签署知情同意书。
（5）保持良好的麻醉状态。
2.操作者准备
（1）协助患者取合适体位。
（2）戴帽子、口罩，操作前外科洗手，戴无菌手套。
（3）了解伤口情况，判断有无重要血管、神经、肌腱和骨骼损伤；针对伤情，进行必要的准备。
3.物品准备 无菌手术包、无菌软毛刷、无菌纱布、软性皂液、无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液（双氧水）、2%利多卡因、医用胶布、消毒棉球、无菌敷料、绷带等。
【操作步骤】
具体清创方法，依创伤部位、程度可有不同，但均包括以下步骤。
1.清洁伤口
（1）伤口内暂时填塞无菌纱布。
（2）用无菌软毛刷蘸软性皂液（油污可用汽油）刷洗伤口周围皮肤（图35-1）。
（3）剃去多余毛发，剃毛范围为距伤口边缘5 cm以上。
（4）揭去伤口内纱布，用大量无菌生理盐水冲洗伤口（图35-2），可按无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液、无菌生理盐水的步骤，连续冲洗3遍。
图35-1 刷洗伤口周围皮肤
图35-2 冲洗伤口
2.消毒铺单 无菌纱布覆盖伤口，按常规步骤消毒皮肤并铺巾。
3.清理伤口
（1）用2%利多卡因溶液进行局部浸润麻醉。
（2）仔细检查伤口后，清除血块、异物、组织碎片。切除明显挫伤的创缘皮肤、皮下组织。
（3）逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜。充分暴露创腔深部。彻底切除失活组织，包括坏死肌肉（判断标准：暗灰色、切割不出血、无张力、钳夹不收缩），损伤沾染过重的肌腱，沾染的血管外膜、神经鞘膜、关节囊壁，清除明显沾染的骨折断端和摘除无骨膜的游离碎骨片等。充分止血并随时用无菌生理盐水冲洗，清理伤口直至比较清洁和显露血液循环较好的组织，清理后的创壁几乎与手术切口无异。
（4）皮肤重新消毒铺巾，操作者更换手套和器械，然后根据各组织特点进行修复。
①血管：非重要部位血管伤均可结扎。重要部位动、静脉伤应及时修复，如血管修补、缝合、吻合、移植。
②神经：若有功能重要的神经断裂，先用锐刀片修齐断端，对齐后在无张力的情况下，用丝线间断缝合神经鞘。
③肌腱：沾染不重，清创彻底时，可将离断肌腱一期修复；若缺损过多，则行肌腱移植；如沾染严重，处理较晚，可将断端缝在附近肌肉上，待伤口愈合后1～3个月做二期修复。
④骨：沾染不重，清创彻底时，骨折可行直视下复位，同时作固定，通常选用外固定支架。
⑤关节囊：沾染不重，清创彻底可作一期缝合，原则上关节腔不放引流装置，囊外放乳胶片引流。
4.缝合伤口
（1）更换器械、手套，重新消毒铺单。
（2）按组织解剖层次一期缝合创缘。如仍有少量渗液，可留置橡皮片、软胶管等引流（图35-3）；如伤口沾染严重或已受伤超过8 h而清创后仍有可能感染者，可只缝合深层组织，在伤口内放置引流物24～48 h后无感染再将伤口关闭。
图35-3 术后缝合引流
（3）覆盖敷料，胶布固定。
【操作后处理】(https://www.daowen.com)
（1）密切观察患者生命体征。
（2）适当固定和抬高患肢，特别是大量软组织损伤、骨折和血管修复后。
（3）观察患肢血运情况。
（4）合理使用抗生素，预防感染，并按破伤风预防进行常规处理。
（5）观察伤口渗液和引流情况，引流物在术后24～48 h取出，如有感染或出血，应立即拆除缝线，以利于引流或止血。
【注意事项】
（1）清创术应尽早施行，以便于后期愈合。
（2）严格执行无菌操作规程，认真进行清洗和消毒。
（3）在清理伤口时，必须注意组织失活的判断和考虑形态及功能的恢复，尽可能保留和修复重要的血管、神经、肌腱，较大游离骨片仍应清洗后放置在原位。
（4）除大出血外，一般不应在缚止血带情况下进行清创，而应彻底止血，以免形成伤口血肿。
（5）缝合时注意组织层次对合，勿留死腔，避免张力过大。
【知识链接 VSD】
1992年，德国Fleischman博士首创负压封闭引流技术。VSD全称为vacuum sealing drainage，即负压封闭引流，其是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言，VSD是一种革命性的进展。用内含有引流管的泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后将引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。
1.VSD的适应证
（1）严重软组织挫裂伤及软组织缺损。
（2）较大的血肿或积液。
（3）骨筋膜室综合征。
（4）开放性骨折可能或合并感染者。
（5）关节腔感染需切开引流者。
（6）急、慢性骨髓炎需开窗引流者。
（7）体表脓肿和化脓性感染。
（8）手术后切口感染。
（9）植皮术后的植皮区。
（10）溃疡、褥疮。
2.VSD一般治疗时间
（1）一次可维持有效引流5～7天，一般在7天后拔除或更换。
（2）对于挤压伤等，因为坏死组织界限不明显，建议急诊行初步清创处理，治疗3～5天后，观察创面变化和深度清创，以便尽可能多地保留正常组织。
（3）对于污染重、坏死组织多的病例，建议用注射器冲洗，每日2次，发现引流不畅就必须更换。
（4）对于组织床血供较差、面积较大，但创面污染或感染不严重的伤口，如手部、足部伤口应行1～2次甚至2次以上VSD，每次时间应在7～14天。
（5）对于大面积骨外露、肌腱外露、内植物外露，考虑到周围肉芽爬行速度，一般行VSD 3～4次，每次时间应在7～14天，临床中还需依照具体情况而定。
（6）对污染比较严重的创面，如碾挫伤、霰弹枪击伤、爆破伤等，一般行VSD 2～3次，治疗时间可能长达15～20天。
3.VSD的注意事项
（1）术前应详细介绍VSD治疗创面的内容，消除患者的紧张心理，安慰、鼓励患者配合治疗、护理。术后注意观察患者体温、脉搏、创缘皮肤情况等。
（2）对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效，而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁的，且经济情况不佳的患者，不应盲目使用。
（3）早期彻底清创不可替代，特别是要注意尽可能彻底清除创面内的坏死组织和异物（线结等）。引流不能代替清创，适度的清创仍是必要的。
（4）在无菌条件下，按创面大小和形状修剪高分子泡沫材料，务必使泡沫置入创面后能充分接触整个创面，创面较大时可使用多块材料，但应使泡沫材料充分接触创面。
（5）引流管的所有侧孔和顶端应全部包埋在泡沫内；引流管距泡沫材料边缘的距离不宜超过2 mm，如果所用泡沫较大，应置入2根或更多引流管，但需按创面大小修剪并剪去多余引流管。
（6）创面封闭要严密。封闭创面是一个重要的步骤，关系到负压能否保持，因而需要细致、耐心的操作。
（7）保持创面持续有效的负压是畅通引流的关键。负压一旦消失，要立即检查封闭是否严密，必要时加以弥补，否则创面处于封闭而无负压环境中，可能很快感染恶化。
（8）定期消毒皮肤，更换生物透性薄膜。一般VSD可维持有效引流3～10天。超时或泡沫变硬时需及时更换。
（9）配合抗感染治疗。VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视。
（10）每天吸出的渗出物中含大量蛋白质，应防止发生负氮平衡。
（11）创面一旦清洁，即可进行二期缝合、游离植皮或组织瓣移植。若创面较大或感染严重，可能在第一次负压封闭5天后再进行第二次负压封闭。通常，第二次封闭时所用泡沫材料的面积可以是第一次的2/3～3/4，以利于肉芽生长和填充死腔。
评分标准
清创缝合术评分标准
续表
（北大医疗淄博医院 刘鲁山）
（新泰市人民医院 高传强）
（齐鲁医药学院 张凤腾）