中心静脉穿刺置管
临床案例
陈某，女，38岁。早晨上班路上发生严重事故，导致身体严重创伤，为抢救需马上进行深静脉穿刺置管。作为急救医生，请立即为患者行经右侧颈内静脉的中心静脉穿刺置管。
【目的】
深静脉穿刺置管在临床上已经广泛应用，中心静脉的穿刺路径主要有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。首选右侧颈内静脉穿刺路径，将留置导管送入中心静脉，为患者提供大量快速输液及进行中心静脉压（CVP）的测定。
【适应证】
（1）严重创伤、休克，大面积烧伤及各种大手术中或手术后，需长时间输液者。
（2）周围静脉未能开放的输液、大量快速输液、特殊液体输入，需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者。
（3）中心静脉压测定。
（4）急需持续血液滤过者。
（5）需行肠外营养的患者。
（6）危重患者及采血困难患者急症处理。
【禁忌证】
（1）凝血功能障碍者。
（2）穿刺部位有感染者。
（3）有上腔静脉综合征者。
【操作前准备】
1.操作者准备
（1）操作者戴口罩、帽子，洗手。
（2）核对患者姓名、性别、年龄、床位。
（3）说明操作目的及项目，取得患者合作。
（4）评估患者对手术的耐受性。
2.物品准备 导丝、注射器、注射用针头、静脉穿刺针、导管、皮肤扩张器、麻醉药、无菌手套、洞巾、消毒棉签、纱布、胶布、碘伏、生理盐水、肝素等（图19-1）。
【操作步骤】
1.颈内静脉穿刺置管
（1）患者取平卧位，头部后仰，并偏向左侧，若选择右侧颈内静脉，应避免颈部过伸和过度旋转而引起颈部塌陷。右侧颈内静脉位于颈总动脉搏动处外侧旁开0.5～1 cm，锁骨上切迹是颈内静脉经过锁骨的标志点，通常以胸锁乳突肌与末端和锁骨末端所形成的三角形的顶点作为穿刺点（图19-2）。
图19-1 物品准备
图19-2 颈内静脉穿刺
（2）以穿刺点为中心消毒皮肤2～3次，术者戴手套，铺无菌洞巾。
（3）行局部逐层浸润麻醉，每进针一点，先回抽没有血液，再注射麻醉药。
（4）可先使用5 mL注射器连接小号针头（20G～22G）作为试探针，针与皮肤成30°～45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压。若回吸有血液则证明针尖进入静脉，穿刺成功。
（5）拔出试探针，按试探针的角度、方向及深度用18G薄壁静脉穿刺针进行穿刺，边进针边回抽，保证针管中持续负压，当血液回抽和注入都十分通畅时，固定好穿刺针位置，使用平头压力探针测压，如未见搏动性及鲜红色血液流出，证明穿刺针进入静脉。
（6）当抽吸有血液时，左手固定针头，右手先经针头插入引导钢丝，退出针头，再沿导丝插入扩张器，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张器。
（7）沿导丝送入静脉留置导管，插入长度为12～15 cm，退出导丝，导管外端可测量中心静脉压，或连接输液导管。不使用时用注射器抽入2 mL生理盐水与2 mL肝素，分别注入3个导管开口进行抗凝。
（8）缝针固定于皮肤，覆盖敷料以固定。
2.锁骨下静脉穿刺置管
（1）患者取平卧位或头低肩高位，头部偏向一侧，一般选择右侧锁骨下静脉，在锁骨下窝，胸锁关节外1 cm处（图19-3）。
（2）以穿刺点为中心消毒皮肤2～3次，术者戴手套，铺无菌洞巾。
（3）行局部逐层浸润麻醉，每进针一点，先回抽没有血液，再注射麻醉药，直到针刺入锁骨下静脉。
（4）针头沿锁骨下缘后方，朝向头部位置，与身体前正中线约成45°角，与患者皮肤表面约成20°角进针，向内下方徐徐刺入1～1.5 cm。
图19-3 锁骨下静脉穿刺
（5）当抽吸有血液时，左手固定针头，右手先经针头插入引导钢丝，再退出针头，沿导丝插入扩张器，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张器。(https://www.daowen.com)
（6）沿导丝送入静脉留置导管，插入长度为12～15 cm，退出导丝，导管外端可测量中心静脉压，或连接输液导管。不使用时用注射器抽入2 mL生理盐水与2 mL肝素，分别注入3个导管开口进行抗凝。
（7）缝针固定于皮肤，覆盖敷料以固定。
3.股静脉穿刺置管
（1）携用物至患者床旁，拉屏风或窗帘，保护患者隐私。
（2）患者取仰卧位，暴露穿刺部位。
（3）确定穿刺点：腹股沟韧带下方2～3 cm，股动脉内侧约0.5 cm（图19-4）。
（4）以穿刺点为中心消毒皮肤2～3次，术者戴手套，铺无菌洞巾。
（5）行局部逐层浸润麻醉，每进针一点，先回抽没有血液，再注射麻醉药，直到针刺入股静脉。
（6）拔出麻醉针，右手插入穿刺针，针尖朝向脐部，针尖朝上，针与患者皮肤表面成30°～45°角，边进针边回抽，直至抽到暗红色静脉血。
（7）左手固定针头，右手先经针头插入引导钢丝，退出针头，再沿导丝插入扩张器，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张器。
图19-4 股静脉穿刺
（8）沿导丝送入静脉留置导管，插入长度为40～50 cm，导管外端可测量中心静脉压，或连接输液导管。不使用时用注射器抽入2 mL生理盐水与2 mL肝素，分别注入3个导管开口进行抗凝。
（9）缝针固定于皮肤，覆盖敷料以固定。
【中心静脉穿刺置管流程】
【不良反应及处理】
（1）气胸是较常见的不良反应之一，插管后需行X线检查是否存在气胸。
（2）若插管或穿刺过程中刺伤动脉及胸膜，可导致血胸，需开胸并进行止血治疗。
（3）插管或穿刺过程中可刺伤臂丛神经，患者自感有同侧手臂触电感，此时应立即停止插管和穿刺。
（4）放置导管过程中易导致空气栓塞，应嘱患者憋气，防止胸腔内负压增大。
（5）导管插入过深，导致误入右心房或右心室，可引起心律失常，应避免导管插入过深。
【操作后处理】
（1）应妥善固定导管，防止滑脱，部分患者，如为认知障碍者，必要时需束缚双手。
（2）为防止感染，术后应2～3天进行一次消毒。
（3）预防血栓形成。
【注意事项】
（1）防止导管插入过深，进入右心室而导致心律失常，可在穿刺过程中监测心率等变化。
（2）若导管不通畅，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置。
（3）插管时间不宜过长，一般以不超过72 h为宜，以免时间过长产生血栓。
（4）测压管的零点应与右心房在同一水平面上，一般以腋中线水平为准。
（5）应严格进行无菌操作，以免引起血行感染，输液时及更换导管时严禁进入空气，以免发生空气栓塞。
（6）拔管时应同时用注射器抽吸，以防止导管尖端附着的血栓脱落造成栓塞。
（7）导管外敷料需每日更换1次。
（8）避免反复穿刺，一般若穿刺3次不成功，应更换穿刺部位。
评分标准
中心静脉穿刺置管评分标准
续表
（北大医疗淄博医院 刘鲁山）
（齐鲁医药学院 张文奇）
（齐鲁医药学院 赵亚男）