胸腔闭式引流术
临床案例
患者，女，25岁，突发右侧胸痛、胸闷8 h。查体：气管偏左，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。胸部X线片示：右侧气胸，肺部压缩70%，请为患者做合适的处理。
【目的】
（1）引流胸腔内的气体和液体，如血液、脓液等，恢复胸膜腔内负压状态，促进肺复张。
（2）通过对引流物性质、数量的观察，判断胸腔内脏器的病理改变和治疗效果。
【适应证】
（1）自发性气胸漏气量大，经反复穿刺抽气，气体仍明显增加者。
（2）开放性气胸清创术后缝合伤口者。
（3）创伤性张力性气胸。
（4）中等量血胸（超过第4前肋水平）。
（5）气胸患者经过胸膜腔穿刺抽气后，肺脏仍然不能复张者。
（6）急性脓胸、脓气胸、乳糜胸。
（7）胸腔积液量较大或持续胸腔积液，以便诊断和治疗。
（8）各种胸部手术、心脏手术或胸腔镜手术后。
（9）在机械通气治疗中出现气胸，但仍需进行机械辅助呼吸者。
（10）恶性肿瘤转移到胸膜或顽固性气胸患者，需胸腔内注药行抗肿瘤或胸膜固定术。
【禁忌证】
（1）肝脏疾病引起的胸腔积液，持续胸膜腔引流可引起大量蛋白质的丢失，进行胸腔闭式引流需慎重。
（2）结核性胸腔积液。
（3）有凝血功能障碍的患者。
（4）重症血小板减少有出血倾向的患者。
（5）正在接受抗凝治疗的患者。
【操作前准备】
1.患者准备
（1）监测患者基本生命体征，如血压、脉搏、呼吸、心率等。
（2）向患者解释胸腔闭式引流术的目的、具体操作过程及患者需要配合的注意事项。
（3）告知手术中可能出现的风险，并取得患者的理解和信任。
（4）签署手术知情同意书。
2.操作者准备
（1）胸腔闭式引流术需要两名术者配合操作。
（2）操作者戴帽子、口罩，外科刷手，戴无菌手套。
（3）根据查体结果，结合胸部X片、B超等影像学资料协助定位。(https://www.daowen.com)
3.材料准备
（1）胸腔闭式引流手术包：含刀柄、刀片、血管钳、持针器、缝针、丝线、剪刀等。
（2）碘伏、利多卡因、注射器、胸腔闭式引流装置1个、胸腔闭式引流连接配套管1套、胸腔闭式引流管1根、无菌生理盐水1000 mL、胶布、无菌手套等。
【操作步骤】
（1）核对患者信息。
（2）胸腔积液患者取健侧半卧位或斜坡仰卧位，气胸患者取坐位或斜坡仰卧位。
（3）结合叩诊、胸部X线片确定切口部位，积液（或积血）引流选腋中线与腋后线间第6～8肋进针，气胸引流选锁骨中线第2肋间。
（4）术野皮肤常规消毒，铺无菌手术巾。
（5）局部浸润麻醉切口区胸壁各层，直至胸膜。
（6）沿肋间走行切开皮肤2～3 cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸膜腔；随即置入已用血管钳夹闭的引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过5 cm，以7号丝线缝合胸壁皮肤切口，并固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。引流管末端连接于无菌水封瓶的长玻璃管，长玻璃管的下端应插入水封瓶液面下3～4 cm。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方（图13-1）。
图13-1 胸腔闭式引流
【操作后处理】
（1）操作结束后帮助患者穿好衣物。
（2）密切观察患者生命体征。
（3）清洁器械及操作场所，做好操作记录。
【注意事项】
（1）穿刺后注意患者有无气促、胸痛、头晕、心悸等症状。
（2）如为大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防患者突然休克或虚脱，必要时间断释放，以免突发危险。
（3）注意保持引流管畅通，不使其受压、折叠或扭曲，定时挤压近端引流管，以防血凝块、纤维素块或脓栓块堵塞。引流管通畅的标志是长玻璃管水柱液面高于瓶内液面，并随呼吸而波动。
（4）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励患者做深呼吸，使之达到充分引流。
（5）记录每天引流量（伤后早期或怀疑进行性血胸的，应记录每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。
（6）每24 h更换水封瓶1次。更换无菌水封瓶时，应先用血管钳夹住引流管近端，临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。
（7）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可进行引流液细菌培养及药敏试验。
评分标准
胸腔闭式引流术评分标准
续表
（齐鲁医药学院 胡金莲）
（齐鲁医药学院 李若男）
（齐鲁医药学院 赵亚男）