阑尾切除术
临床案例
患者，男，35岁，转移性右下腹疼痛1天入院，诊断为急性阑尾炎。请为患者行阑尾切除术。
【适应证】
（1）急性单纯性阑尾炎。
（2）急性化脓性阑尾炎或坏疽穿孔性阑尾炎合并腹膜炎。
（3）新生儿、小儿阑尾炎确诊后应尽早手术。
（4）老年人阑尾炎往往病理重而症状、体征轻，较难确诊，且患者抵抗力较差，确诊后应尽早手术。
（5）妊娠合并阑尾炎，会诱发早产、流产，应尽早手术治疗。
（6）慢性阑尾炎急性发作。
（7）阑尾周围脓肿经脓肿切开引流术后或经非手术治疗后3个月仍有症状者，可行手术治疗。
【禁忌证】
（1）阑尾周围脓肿经治疗后无症状者。
（2）急性阑尾炎发病已超过24 h，或已经有包块形成，阑尾局部炎症性水肿明显者，此时不适合手术治疗。
【操作前准备】
（1）急性单纯阑尾炎除皮肤准备外，无需特殊准备。对于不能进食或呕吐严重者，可根据患者情况适当补液。
（2）急性阑尾炎合并腹膜炎患者应给予抗生素治疗，尽早给予静脉输液抗感染治疗，合并腹膜炎者不能灌肠。
（3）妊娠合并阑尾炎者，可肌内注射黄体酮，以减少子宫收缩，防止流产和早产的发生。
【麻醉】
一般以腰麻、硬膜外麻醉等局部麻醉为宜，合并腹膜炎者常须腰麻或全身麻醉。
【体位及切口】
患者取仰卧位。诊断确切者，可取右下腹部斜切口（麦氏切口）；诊断不确切或估计手术复杂或准备同时进行其他手术者，多取右下腹腹直肌切口或旁正中切口。
【操作步骤】
（1）以右下腹斜切口为例，以麦氏点为标志，经过此点做由右上至内下、垂直于脐与右髂前上棘的连线。
（2）切开皮肤、皮下组织，结扎出血点后，用钝头手术剪顺肌纤维方向剪开腹外斜肌腱膜。
（3）用小拉钩牵开腹外斜肌腱膜，在切口的中点，用直血管钳戳入腹内斜肌内，分开肌纤维。用拉钩顺肌纤维方向牵拽扩大切口。用同法分开和扩大腹横肌切口。切开腹膜时，为了不损伤腹膜下内脏，操作者和助手须各用1把有齿镊夹起腹膜，操作者先松开镊子，再在助手的镊旁夹起腹膜，助手再松开镊子，之后用刀柄轻推振动操作者镊旁腹膜，使腹膜下内脏离去，助手再在操作者镊旁夹起腹膜，先剪开一小口，再用两弯钳钳住腹膜切口两侧，提起切口，顺腹壁方向扩大，切开腹膜。
（4）为防止损伤内脏，操作者和助手可各用一手指先探入小切口，挑起腹膜后剪开腹膜，即完成麦氏切口。如术中需要扩大探查范围，可在切口的上下端切断部分皮肤肌肉。如需更大范围的探查，为减少扩大切口时的腹壁神经损伤，以选择切口的上端或下端向腹直肌方向切断各层腹壁肌肉进入腹直肌鞘，改为腹壁的纵行切口（旁正中，右腹直肌切口）为宜。
图23-1 切除前
（5）对于一般阑尾，用手指在切口内盲目地触、摸、捞常是无益的。可用小腹壁牵引钩提起切口部腹壁，常可直视切口下的阑尾（图23-1）。
如切口下为回肠所充满，可用湿纱布将回肠排挤阻止在切口的内侧。如切口下为升结肠所充满，可提起升结肠，沿结肠带向右下探寻至盲肠端，即可找到阑尾根部。阑尾可顺置于盲肠下或掩于盲肠外后或隐于回盲肠末端系膜下。如结肠带起始端覆盖有后腹膜而无阑尾根部的迹象，可沿盲肠周围切开该部后腹膜，在盲肠后探寻阑尾。(https://www.daowen.com)
（6）阑尾的外观病理改变：急性阑尾炎时，常在右下腹有大网膜堆积，这是因大网膜的防卫作用，游向炎症区域的征象；右下腹部可有小量稀薄的乳色脓汁，越靠近阑尾则脓汁越明显；大网膜、肠管及系膜常在阑尾周围发生粘连，急性阑尾炎的粘连为纤维素性，慢性阑尾炎的粘连为坚韧的结缔组织；粘连中如有脓肿形成，剥开后可有稠厚的脓汁溢出，并有粪臭味；阑尾有不同程度的充血、肿胀、变硬、坏死、穿孔，多可触及腔内有小粪块硬结。单纯性阑尾炎：充血、变硬、红肿不明显，而有粪石、异物、寄生虫。蜂窝织炎性阑尾炎：红、肿、变硬更重，且有多数脓点、糜烂，可发生穿孔。
（7）如经探查确认为阑尾炎后，将阑尾尖端用阑尾钳提起，显露阑尾系膜，用弯血管钳在阑尾根部的系膜无血管区戳一孔，然后穿过两根缝线。上、下各扎一道，在两者之间切断系膜。近端系膜再用贯穿法缝合结扎。用血管钳压榨阑尾根部，然后用丝线结扎两道。将阑尾周围用盐水纱布覆盖，以防污染腹腔，于距阑尾根部0.8 cm处浆肌层做荷包缝合。在结扎线远端0.5 cm处夹1把血管钳，紧靠血管钳切断阑尾，其残端用苯酚、酒精消毒，结扎荷包口缝合线，埋入阑尾残端。
图23-2 切除后
（8）阑尾逆行切除：适合盲肠后位、回肠后位的阑尾切除，及因炎症浸润、粘连，阑尾游离困难；或阑尾炎性浸润严重易断裂时。方法：确定阑尾根部与盲肠和阑尾系膜的解剖关系后，将阑尾根部与周围组织分开。用血管钳压榨阑尾根部后，丝线结扎两道。于结扎线远端约0.5 cm处，先行切断阑尾根部。切断方法及残端处理同前法，再分束切断及结扎阑尾系膜，最后用钝法游离阑尾并切除（图23-2）。
（9）腹腔留置引流管的应用：对于阑尾穿孔、周围脓肿形成者，应在术中吸净脓液后，应用较软的橡胶管（头端剪成数个侧孔），留置于脓液集中处，不用硬胶管，以防因压迫而使肠管穿孔。如脓液不多，可留置烟卷引流。少量脓液可不用引流。结束手术时必须清除术野的脓液、血块、异物等。彻底结扎各出血点后，再缝合腹壁切口。
【操作后处理】
（1）一般阑尾切除术后不需要特殊处理，可鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，防止发生肠粘连。
（2）术后6 h禁食，待肛门排气后可进流食。
（3）对于阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎患者，按腹膜炎处理。如禁食、胃肠减压、使用抗生素及静脉补液。
（4）妊娠合并阑尾炎术后应给予镇静药物，继续使用黄体酮。
（5）根据患者具体情况，放置引流管，一般于手术后1～3天拔除。
【注意事项】
1.出血
（1）多发生于阑尾系膜血管在术中损伤或术后结扎线脱落。术中可直接观察到出血的表现，术后表现为引流管的血性分泌物增多，右下腹出现迅速发展和扩大范围的腹膜刺激症状，严重出血时可出现休克。杜绝方法：术中仔细分离阑尾系膜，必要时用成小束分离钳夹切断，系膜应缝合结扎。此外，腹壁切口的出血点亦应妥善结扎，否则在切口缝合后可因出血形成血肿而引起切口感染。
（2）还有一种少见的严重出血发生于埋于盲肠腔内的阑尾残端。因残端结扎线脱落在荷包缝合线内，出血流入盲肠腔，表现为大量便血。杜绝方法：阑尾残端结扎线外的部分稍留长些，以免结扎脱落，一旦发生出血须及时剖腹探查止血。
2.肠损伤
肠损伤常发生在剥离粘连时，如处理不妥善可引起术后肠瘘。杜绝方法：仔细剥离肠壁，不做过多的剥离，达到阑尾游离即可，肠壁损伤后做两层间断缝合。一旦形成肠瘘，表现为引流分泌物增多，有粪渣等或术后腹膜炎加重及范围扩大。处理方法：充分引流，一般能在两周左右治愈。
【操作后并发症】
1.感染 阑尾切除术中如切开肠腔，有因污染引起腹腔及切口感染的可能，手术时必须严格执行无菌操作。
2.肠粘连形成 肠壁浆膜损伤、异物刺激及腹膜炎等，皆可引起肠粘连而继发肠梗阻。
3.肠瘘 可因阑尾根部炎性浸润严重，缝合后肠壁愈合不良或坏死，穿孔形成肠瘘。
评分标准
阑尾切除术评分标准
续表
（齐鲁医药学院 胡金莲）
（齐鲁医药学院 李若男）
（桓台县人民医院 母长剑）