四、打结
【意义】
打结是外科医生的基本功，是保证手术成功的关键。在手术过程中，止血、缝合均需要进行结扎，如果结打的不牢固，出现松动、滑脱，就会导致手术失败，带来很多并发症，甚至威胁到患者生命。熟练掌握打结方法，是保证手术成功的关键措施。
【物品准备】
缝线。
【操作方法】
1.结的种类
（1）方结：外科手术中主要的打结方式。其特点是第一个结和第二个结方向相反，着力均匀，不易滑脱，牢固可靠。常用于小血管和各种缝合时的结扎（图4-6）。
（2）三重结：可用于较大血管的结扎（图4-7）。
（3）外科结：主要用于大血管或张力较大切口缝合后的结扎（图4-8）。
以上三种是正确的结，还有两种错误的结，在学习打结时要避免。
（4）滑结：尽管其结扣的构成类似方结，但是由于在打结拉线时用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中定要避免使用（图4-9）。
（5）假结：由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不宜采用（图4-10）。
2.打结方法
1）方结打结方法
（1）单手打结法：最常用的一种方法，打结速度快，左、右手皆可使用。
具体步骤：以右手打结为例。
a.右手拇指、示指一起拿近端的线，左手拇指、示指拿远端的线，注意线头冲上，掌心冲下（图4-11（a））。右手的线搭在右手其余三指掌面，左手的线方向相反也搭在右手其余三指掌面，两线形成一个交叉（图4-11（b））。
图4-6 方结
图4-7 三重结
图4-8 外科结
图4-9 滑结
图4-10 假结
图4-11 单手打方结1
b.用右手的中指隔着左手的线去勾右手的线（图4-12（a）），并用右手的中指、无名指夹住右手的线，同时松开右手拇指与示指，这时右手在前、左手在后打出去，将线拉紧，第一结完成（图4-12（b））。
c.用拇指和中指拿线头，将右手的线搭在右手示指掌面，将左手的线搭在右手示指掌面（图4-13（a）），尽量靠近示指远端指间关节，与右手的线形成一个交叉（图4-13（b））。
图4-12 单手打方结2
图4-13 单手打方结3
d.用右手的示指隔着左手的线去勾右手的线（图4-14（a）），并从交叉下面经过（图4-14（b）），右手拇指、示指一起拿右手线，左手在前，右手在后打出去，第二个结完成（图4-14（c））。
e.如拿线时右手拇指、示指一起拿远端的线，左手拇指、示指一起拿近端的线，必须用打第二结的方法完成第一结，用打第一结的方法完成第二结。
（2）双手打结法：结扎可靠，主要用于深部打结或组织张力较大的缝合结扎，缺点是打结动作慢，需使用较长结扎线（图4-15）。
（3）器械打结法：用持针器打结，常用于体表小手术或线头短、用手打结有困难时，仅术者一人操作，方便易行，节省缝合线，在张力缝合时，为防止滑脱，可在第一结时连续缠绕两次形成外科结。具体操作步骤（以右手持器械为例）如下。(https://www.daowen.com)
a.右手拿持针器，左手提起术者一侧缝合线（图4-16）。
b.将持针器置于左手缝合线的前方，用线缠绕持针器一次（图4-17（a）），同时用持针器夹持远端线的线头（图4-17（b））。
c.将持针器拉回，同时左手向前，将线拉紧，第一结完成（图4-18）。
d.松开持针器，将持针器放在左手缝合线的后方，用线缠绕持针器一次，同时用持针器夹持近端线的线头（图4-19）。
图4-14 单手打方结4
图4-15 双手打方结
续图4-15
图4-16 器械打结1
图4-17 器械打结2
图4-18 器械打结3
e.将持针器向前，同时左手向回拉，将线拉紧，第二结完成（图4-19（d））。
2）三重结打结方法 即在方结的基础上，再重复方结的第一步即可（图4-20）。
3）外科结打结方法 打第一个结时缠绕2次，第二个结仅缠绕1次（图4-21）。
【注意事项】
（1）无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向不能相同，否则易做成假结或滑结而滑脱。
图4-19 器械打结4
图4-20 三重结
续图4-20
续图4-20
图4-21 外科结
续图4-21
（2）打结收紧线时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一条直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱。
（3）结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。
（4）打第二结时，不要提拉第一结，否则易松脱或打成滑结。
（5）遇张力较大的组织结扎时，可让助手用1把血管钳夹住第一结扣，待收紧第二结扣时再移开钳子。
（6）打结时，要选择质量好的粗细合适的线。结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。干线易断。
（7）外科手术过程中，重要的血管和组织需要施行两次以上的结扎，在结扎大血管时细线比粗线更可靠，因为粗线难以完全阻断血流，且更容易出现滑脱。